11月考試重點資料:臨床營養(yǎng)(2)

　　二、營養(yǎng)與糖尿病

　　糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一類由于體內胰島素分泌絕對或相對不足和功能缺陷而引起的以糖代謝紊亂為主，并主要表現(xiàn)為長期高血糖狀態(tài)的全身性疾病。其患者同時還可能伴有脂肪、蛋白質、水及電解質等多種物質代謝紊亂。

　　目前，糖尿病已成為世界上，尤其是發(fā)達國家和地區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題，并與肥胖、高血壓、高血脂等病癥共為影響人類健康的四大危險因素。

　　(一)糖尿病的流行病學

　　1.患病率

　　隨著人們的物質生活水平提高，人群中糖尿病患者的的數(shù)量越來越多。據(jù)調查，目前全世界約有糖尿病患者1.2億以上。與非糖尿病人相比，糖尿病患者中合并缺血性心臟病的發(fā)生率要高3倍;下肢壞疽的發(fā)生率約高5倍;尿毒癥的發(fā)生率約高17倍;雙目失明的發(fā)生率甚至高25倍等等。的糖尿病已成為繼心臟病和腫瘤之后第三種對人類健康危害最大的疾病。

　　我國在1980~1981年的相關調查統(tǒng)計資料顯示，我國人群中糖尿病的標化患病率為0.79%(其中，20歲以上人口的為1.21%);到1998年我國人群中糖尿病標化患病率即升高為3.21%(其中，糖耐量降低的標化患病率為4.76%，50和60歲年齡組的糖尿病標化患病率已經(jīng)升至7%、11%);進入21世紀后，我國的糖尿病患病率已經(jīng)接近10%。可見，人們物質生活水平的提高與糖尿病患病率上升之間的確不無相關。

　　目前，糖尿病的發(fā)病呈現(xiàn)出，男、女患病率接近、中老年人高于年輕人、腦力勞動者高于體力勞動者、體重超重或肥胖者高于正常體重者、富裕地區(qū)高于貧困地區(qū)、城市高于農(nóng)村、發(fā)達國家高于發(fā)展中國家等特點，且有發(fā)病年齡漸趨低齡化的態(tài)勢。

　　(二)糖尿病的病因

　　1.飲食因素：長期膳食能量攝入與消耗間呈正平衡，與糖尿病的發(fā)病率呈正相關。如脂肪和碳水化合物的攝入過多，而膳食纖維、維生素、礦物質的攝入過少等。故而肥胖者即成為Ⅱ型糖尿病的高發(fā)人群，如體重超過理想體重的50%者中糖尿病的發(fā)病率為正常體重者的12倍。而高能量食物攝入過多，總能量消耗過少是導致單純性肥胖的根本原因。

　　2.生理、病理因轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com素：年齡增大、妊娠、感染、高血脂、高血壓等因素都可能導致體內糖代謝紊亂。如糖尿病的發(fā)病年齡一般呈現(xiàn)兩個高峰，一是在50~70歲時為發(fā)病高峰;其次在20歲左右人群中有一個小高峰。前者以2型糖尿病為主;后者多為1型糖尿病。

　　3.社會環(huán)境因素：一者社會經(jīng)濟發(fā)達，民眾生活富裕，以致體力活動減少;二者生活、工作節(jié)奏加快，社會競爭激烈，人們的應激反應增多，生活規(guī)律紊亂等，均有可能導致體內糖代謝紊亂或能量攝入與消耗間的平衡失調。轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　4.遺傳因素：糖尿病是一種具有家族遺傳易感性疾病。我國的調查資料顯示，糖尿病的遺傳度為44.4%~73.8%。其遺傳的一般不是糖尿病本身，而是它的易感性。由此證明遺傳因素與糖尿病的發(fā)生有較明顯的相關性。其中，2型糖尿病的遺傳度為51.2%~73.8%，一般高于60%;而1型糖尿病的遺傳度則低于60%。可見，2型糖尿病的遺傳傾向較1型糖尿病更為顯著。

　　(三)糖尿病的診斷和分類

　　1.糖尿病的臨床表現(xiàn)：轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　糖尿病的典型臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重減輕和體力下降等，所謂 “三多一少”癥候群。一般患者的總尿量多>3L，甚至可高達10L，小便中多可測得尿糖。通常，1型糖尿病患者多見上述表現(xiàn)。

　　但2型糖尿病患者中，約有半數(shù)的臨床表現(xiàn)不甚典型。尤其是初期輕型者，發(fā)病過程常有潛隱性特點，往往在常規(guī)體檢時才發(fā)現(xiàn);中、重型患者中亦常見在診療糖尿病并發(fā)癥(如眼、腎、腦、心臟等重要器官的病變及神經(jīng)、皮膚等組織的損害)時才確診為糖尿病的案例。故應重視糖尿病的一般或非特異性早期臨床表現(xiàn)，如中年以上，體重超重或肥胖等，以避免漏診。

　　2.糖尿病的生化診斷標準：轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　糖尿病的確診，主要依據(jù)是生化指標“血糖”值。一般正常人的空腹血糖值為3.60~6.10 mmol/L。而糖尿病的診斷標準如下：

　　(1)有糖尿病癥狀，并且任意一次血糖≥11.1mmol/L;空腹血糖≥7.0mmol/L;口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)服糖后2小時血糖≥11.1mmol/L。符合上述標準之一的患者，在另一天重復上述檢查，若仍符合三條標準之一者即可診斷為糖尿病。

　　(2)口服葡萄糖耐量試驗：服糖后2小時血糖在7.8~11.1mmol/L之間，可診斷為糖耐量降低。

　　(3)空腹血糖在6.1~7.0mmol/L之間，可診斷為空腹耐糖不良。

　　3.糖尿病的分類：轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　一般臨床是根據(jù)血中胰島素的絕對缺額或相對不足將糖尿病分為2型：

　　(1)1型糖尿病(又稱胰島素依賴型，IDDM)：即指因胰島腺中的B細胞破壞，以致胰島素的分泌量絕對缺乏造成的糖尿病。其治療必須依賴外源性胰島素補充。

　　1型糖尿病多見于兒童和青少年，有發(fā)病年齡輕、多有糖尿病家族史、起病急、癥狀較重且典型、容易發(fā)生酮癥酸中毒等特征。在我國，1型糖尿病的發(fā)病率約占糖尿病患者中的5%。轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　(2)2型糖尿病(又稱非胰島素依賴型，NIDDM)：即指因胰島腺中的B細胞功能缺陷，以致胰島素分泌量不足，或周圍組織的胰島素抵抗造成的糖尿病。其治療一般不必依賴外源性胰島素補充。

　　2型糖尿病多成年起病，有病情隱匿、初期癥狀較輕或無癥狀、多有糖尿病家族史等。此型是臨床最常見的糖尿病類型，約占全世界糖尿病患者總數(shù)的90%，在我國約占95%。故本節(jié)重點介紹2型糖尿病的營養(yǎng)防治。

　　此外，還有一類繼發(fā)于其他原因或疾病的糖尿病。如妊娠糖尿病、感染性糖尿病、藥物及化學制劑引起的糖尿病和胰腺疾病、內分泌疾病伴發(fā)的糖尿病等，又常稱為“癥狀性糖尿病”。

　　(四)糖尿病的營養(yǎng)防治原則與方法

　　1.營養(yǎng)預防

　　營養(yǎng)預防主要是針對糖尿病高發(fā)人群的飲食干預。其主要干預目標是防治肥胖，以降低糖尿病發(fā)生的危險性。其基本原則為，在膳食營養(yǎng)素平衡供應的基礎上控制能量的攝入量，避免能量過剩造成的肥胖。如在日常膳食配?中，適度減少碳水化合物、脂肪等高能營養(yǎng)素的量，并保證攝入足夠的蛋白質、維生素、礦物質及膳食纖維，養(yǎng)成合理飲食的習慣等。一般建議體重超重或肥胖者在日所需攝入總能量的基礎上減少500～800kcal(2092～3350kJ)，以適當減肥，并結合規(guī)律地適度體力活動，是預防糖尿病發(fā)生的重要方法。

　　2.營養(yǎng)治療

　　在過去的80年中，營養(yǎng)學和臨床醫(yī)學界有關糖尿病患者膳食結構的原則發(fā)生了很大的變化。進入21世紀后，有關專業(yè)機構強調，不必為糖尿病患者制定單一的膳食方案，并要求按患者的具體情況進行分別評價。因此，目前已不再有單一的“糖尿病膳食”建議，而是用營養(yǎng)治療原則指導營養(yǎng)師與患者一起設計，最個性化及最有利膳食的營養(yǎng)計劃，以取得最佳治療效果。其整個過程突出強調，尊重患者的飲食習慣和對糖尿病患者實行自我營養(yǎng)治療和管理的重要性。轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　這種營養(yǎng)計劃的總目標是幫助患者形成良好的飲食習慣，以達到并保持較好的代謝控制，減少急性和慢性并發(fā)癥發(fā)作的危險，并通過良好的營養(yǎng)供應來改進患者的健康狀況，提高其生存質量。通常，2型糖尿病患者營養(yǎng)治療的目標是，達到良好的血糖、血脂、血壓和體重控制，適當減肥以改善血糖、血脂和血壓的升高情況。

　　合理地控制飲食有利于控制的病情發(fā)展，尤其是輕型患者(空腹血糖≤11.1mmol/L)單純采用營養(yǎng)治療方案，即有可能達到有效控制血糖的目的。即便是必須用藥治療的患者，通過營養(yǎng)治療還可減少口服降糖藥的劑量以及使用胰島素治療帶來的負擔和副作用。具體營養(yǎng)方案的設計原則如下：

　　(1)總能量控制：合理地控制日攝入總能量是糖尿病患者營養(yǎng)治療的首要原則。糖尿病患者的日攝入總能量以維持或略低于理想體重為宜。由于，體重變化值是評價能量攝入量是否合適的基本指標，故定期測量體重，并可根據(jù)體重的變化及時調整食物能量的供給量。若趨肥胖者應逐漸減少能量攝入，消瘦者則應適當增加，以維持體重達到或略低于理想體重為宜。轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　(2)碳水化合物的補充：在合理控制總能量的基礎上，適當穩(wěn)定碳水化合物的日攝入量。日攝入碳水化合物過多會使血糖升高，從而增加胰腺負擔;但當碳水化合物攝入不足時，體內則會動用脂肪和蛋白質分解供能，極易引起高酮血癥，而可能危及患者生命。

　　因此，在2型糖尿病患者的膳食譜中，碳水化合物的日供給量應占總能量的55%~65%為宜。如一般成年患者每日碳水化合物攝入量為200~350g(相當于300~500g大米)。通常，營養(yǎng)治療開始時，每日碳水化合物的攝入量宜控制在200g左右。若在治療后，癥狀有所改善，如血糖下降、尿糖消失，方可逐漸增加至250~300g。其后，根據(jù)血糖、尿糖和用藥情況隨時調整。若單純營養(yǎng)治療病情控制仍不滿意者，每日碳水化合物攝入量還應適當減少，并可強化藥物治療。

　　食物中糖類的含量并不是影響血糖生成指數(shù)(glycemic index，GI)的唯一因素，如進食速度、食物中水溶性膳食纖維和脂肪的含量、胃的排空速度、胃腸道的消化功能及食物中是否存在阻礙糖類消化吸收的因子等，都會影響食物的血糖生成指數(shù)。一般而言，粗糧的血糖生成指數(shù)低于細糧，多糖食物低于精制糖(單、雙糖)。因此，在2型糖尿病患者膳食譜中配入的碳水化合物食物，應多為支鏈淀粉含量低的大米、粗雜糧、高膳食纖維食物，少用精制糖、支鏈淀粉含量高的糯米等。若欲改善食品的味道，可選用甜葉菊、木糖醇、阿斯帕坦等甜味劑代替。若欲食用水果、蜂蜜等含糖量高的食物，應適當從日供主食中減除其所占有的糖量。

　　美國有關研究機構在1994年提出的建議中認為，糖類的總攝入量較其供應形式更重要，治療性的膳食譜設計應趨個性化、多元化，既要根據(jù)患者的健康狀況和食物的血糖生成指數(shù)，又要顧及飲食習慣，以使患者更易于配合，從而達到治療糖尿病的目的。

　　(3)脂肪的補充：2型糖尿病患者膳食譜中的食物脂肪攝入量應適當限制，尤其是飽和脂肪酸不宜過多。因為在糖代謝紊亂的同時，糖尿病患者體內脂類的代謝亦會障礙。故一般食物脂肪攝入量應控制在日供總能量的20%~30%。其中，尤以飽和脂肪酸的比例應小于10%;雖然多不飽和脂肪酸有降血脂和預防動脈粥樣硬化的作用，但由于糖尿病患者機體的抗氧化能力減弱，也不宜超過日供總能量的10%;而單不飽和脂肪酸則可占總能量的10%~20%。轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　此外，膽固醇攝入量應低于300mg/d。若同時患有高脂蛋白血癥者則應低于200mg/d。轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　(4)蛋白質的補充：由于糖尿病患者體內的糖異生作用增強，以致蛋白質消耗量增加，較易出現(xiàn)負氮平衡，故可適當增加蛋白質的日攝入量。一般蛋白質的日供應量可達或高于日供總能量的20%。如成年人以1.2~1.5g/kg/d;兒童、孕婦、乳母及營養(yǎng)不良者可高達1.5~2.0g/kg/d。但伴有腎功能不全的糖尿病患者，為了減輕腎臟的負擔，限制蛋白質攝入量，一般以0.5~0.8g/kg/d為宜。至于膳食中蛋白質食物配比中，含優(yōu)質蛋白質的食物應占1/3，如瘦肉、魚、乳、蛋、豆制品等。

　　(5)維生素和礦物質的補充：由于糖尿病患者的主食攝入量受到限制，且體內物質代謝過程相對旺盛，較易發(fā)生維生素和礦物質的缺乏。因此，供給足夠的維生素，并保證礦物質的基本供給量也是糖尿病營養(yǎng)治療的重要原則之一。如有研究表明，通過膳食補充三價鉻對糖尿病有積極的防治作用。這可能與三價鉻是葡萄糖耐量因子的合成原料有關。日常食品中，以堅果類、菌藻類等的含量較豐富。轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　不過，鈉鹽的攝入量應加以限制，目的是防止和減輕高血壓、高血脂、動脈硬化和腎功能不全等并發(fā)癥。一般鈉鹽的日攝入量以3g為宜。

　　(6)膳食纖維的補充：能吸水膨脹，吸附并延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，減弱其對血糖的沖擊性影響，避免餐后血糖的急劇升高，有助于血糖的控制與穩(wěn)定。同時，膳食纖維還具有降血脂作用及促進腸蠕動等作用，能加快食物通過腸道的速度，以減少糖的吸收。因而具有間接緩解餐后血糖升高和減肥的作用。一般膳食纖維的建議供給量為20~35g/d。

　　總之，2型糖尿病的營養(yǎng)治療原則，應在合理地控制日攝入總能量的原則基礎上，以低糖、低脂、高蛋白、高維生素、礦物質和纖維素為具體內容。

　　(7)餐次安排與營養(yǎng)分型治療：2型糖尿病患者的餐次安排，一般與健康人相似。如一日三餐，定時、定量。其供應能量的分配，可按早、中、晚各占1/3，或1/5.2/5.2/5的比例安排。只不過對其要求必須具體而嚴格，并隨時根據(jù)患者個體血糖、尿糖升高的時間規(guī)律、用藥時間、病情穩(wěn)定和波動等情況進行調整，以維持個體血糖穩(wěn)定為目的。至于，口服降糖藥或注射胰島素治療者，較易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，一般可在用藥后適量進食，或3次正餐之間加輔助餐2～3次。但日供總能量不宜突破，這即是所謂“少吃多?”的方法。此外，在不違背營養(yǎng)治療原則的條件下，選擇的食物與烹調方法可盡量顧及患者的飲食習慣。

　　糖尿病膳食應因人而異，強調個體化。通常，可根據(jù)患者的病情特點、血尿糖變化規(guī)律，并結合血脂水平及合并癥的有無等因素，以確定和調整日供能總量和各種營養(yǎng)素的比例。此即糖尿病的膳食分型。舉例見表5-2。

　　(8)糖尿病常用特殊食物舉例：苦瓜、山藥、洋蔥、黑木耳、香菇、海帶、荸薺、鱔魚、帶魚等，較適宜糖尿病患者常食。(續(xù))

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