2014執(zhí)業(yè)藥師考試：強心苷類的對心臟的作用

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　　強心苷類的對心臟的作用：

　　1、加強心肌收縮力(正性肌力作用positiveinotropicaction)

　　強心苷對心臟有高度選擇性，對正常人心輸出量影響不大，因為藥物增強心肌收縮力的作用與收縮血管，增強外周阻力的作用相抵消。對CHF患者，能明顯加強衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，從而解除心功能不全癥狀。(通過間接反射性作用，抑制了處于興奮狀態(tài)的交感神經活動，外周阻力不上升，所以心排出量增加)。

　　心肌收縮過程由三方面因素決定：

　　①收縮蛋白及調節(jié)蛋白;

　?、谖镔|代謝與能量供應;

　?、叟d奮-收縮偶聯(lián)的關鍵物質Ca2+.

　　已證明強心苷對前兩者無直接影響，但能增加心肌細胞內Ca2+量，認為這就是強心苷正性肌力的基本機制。始發(fā)因素是抑制了心肌細胞膜上的Na+-K+-APT酶。該酶就是強心苷受體。即強心苷與心肌細胞膜上的受體結合后發(fā)揮正性肌力作用：

　　強心苷受體Na+-K+-APT酶，由α和β亞基組成的二聚體。α亞基是催化單位，有8個疏水性跨膜α螺旋段(H1-H8)，其中H1-H2之間胞外小袢的12個氨基酸殘基是強心苷結合位點，H3-H4間的小袢也可能參與。強心苷與酶結合后，使α亞基構象發(fā)生變化，酶的活性下降。

　　在體內，治療劑量的地高辛抑制Na+-K+-APT酶的活性約20%.結果導致心肌細胞內-K+減少，Na+增加。細胞內Na+增加能刺激Na+-Ca2+交換系統(tǒng)的雙向交換機制(Na+外流增加，Ca2+內流增加，或Na+內流減少，Ca2+外流減少)，最終造成細胞內Na+濃度下降，Ca2+濃度上升，肌漿網攝Ca2+增多，儲存增加。另外研究發(fā)現，細胞內Ca2+少量增加時，還能通過心肌細胞膜鈣離子通道，使動作電位2相內流Ca2+增多，此又能觸發(fā)肌漿網膜的Ca2+釋放，即“以鈣釋鈣”。這樣，在強心苷的作用下，心肌內可利用的Ca2+量增加，促進心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)的作用，故心肌收縮力增強。

　　正性肌力的主要特點是：

　　加快心肌纖維縮短速度，使心室收縮期縮短，ECG表現為Q-T間期縮短，舒張期相對延長，從而增加心肌供血和回心血量;

　　心肌收縮力加強，心輸出血量增加，心室內殘余血量減少，心室容積縮小，室壁張力降低，使患者心肌耗氧量降低。

　　2、減慢心率(負性頻率作用negativechronotropicaction)

　　心功能不全時心率加快是因為心輸出量減少，交感神經活性增高，頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器敏感性下降所致的一種代償反應。強心苷減慢心率是繼發(fā)于藥物的正性肌力作用，即心肌收縮力加強所產生的強有力的脈搏波動，作用于竇弓壓力感受器，反射性地興奮迷走神經，從而抑制竇房結使心率減慢。此外藥物還可以直接興奮迷走神經與結狀神經節(jié)，增加竇房結對Ach的反應性。ECG表現為P-P間期延長。

　　心率減慢對緩解心功能不全時的癥狀是有利的，因為心率減慢可減少心肌耗氧量，有利于心臟休息;同時由可因舒張期延長增加靜脈回心血量，心排出量得以提高;另外冠脈血流量增加有利于心肌營養(yǎng)供應(舒張期的冠脈血流量占總冠脈血量的85%)。

　　3、對心肌耗氧量的影響

　　決定心肌耗氧量的主要因素包括心肌收縮力、心率、每分鐘射血時間、心室壁張力(心室容積)，其中心室壁張力最重要。心功能不全時，往往因為心臟擴大，心室壁張力增加使心臟耗氧量增加，加之心率加快進一步加重了心肌耗氧量。強心苷可因使CHF的心肌收縮力加強而增加心肌耗氧量，但心肌收縮力加強使射血時間縮短，心室內殘余血量減少，心室容積縮小，心室壁張力下降，以及對心臟的負性頻率的綜合作用，心肌總耗氧量非但不增加反而有所下降。這也是強心苷類藥物的正性肌力作用區(qū)別于兒茶酚胺類藥物的顯著特點。這一特點對于心臟已經擴大并伴有心絞痛的CHF患者是有益的，但對于對正常人或心室容積未擴大的冠心病、心絞痛患者，可增加耗氧量，并無益處。

　　4、對心肌電生理特性的影響

　　強心苷對心肌電生理的影響是復雜的，它有直接對心肌細胞的作用，也有通過迷走神經的間接作用，還有心臟的不同部位、藥物的不同劑量、病情的不同，反映不盡相同，作用也有差異。

　　強心苷在治療劑量下可通過增加迷走神經興奮性這一間接作用，加速K+外流，增加最大舒張電位與閾電位的距離，從而降低竇房結的自律性使竇性頻率減慢，也使心房有效不應期縮短。

　　迷走神經興奮還可減慢Ca2+內流，房室結除極減慢，因而房室傳導減慢。這是強心苷治療防撲、房顫的重要依據。

　　另外強心苷還可以通過抑制Na+-K+-ATP酶的直接作用，減少細胞內K+，減小最大舒張張電位(MDP絕對值減小)與閾電位的距離，提高浦氏纖維的自律性和縮短ERP.這是地高辛中毒時出現室顫或室性心動過速的機制。

　　5、對ECG的影響

　　治療劑量的強心苷最早引起ECGT波的變化，出現幅度減小、低平甚至倒置。S-T段下降并呈魚鉤狀，與動作電位2相縮短有關;P-R間期延長反映傳導速度減慢;Q-T間期縮短，說明浦氏纖維和心室肌APD時程縮短;P-P間期延長，反映心率減慢。ECG檢查不僅是臨床判斷是否應用強心苷的依據，也是檢查藥物是否中毒的依據。