2019年健康管理師考試考點：關于干預方案的實施

1、干預方案的實施

2.高血壓的主要危害(熟悉)

高血壓是引起冠心病、腦卒中、心力衰竭、腎衰竭等心腦血管疾病的最重要的危險因素，而高血壓長期治療不當，會發(fā)生心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥，具有極高的致殘率和病死率，治療高血壓，特別是其并發(fā)癥的費用昂貴。

3.高血壓分類(掌握)

原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓

4.中國高血壓患者的基本特點(熟悉)

①時間分布特點：隨年齡增加而增加，患病率逐年上升，逐漸年輕化的趨勢，有季節(jié)差異(冬季高于夏季)。

②空間分布特點：南方地區(qū)高于北方地區(qū)，東部地區(qū)高于西部地區(qū)，發(fā)達地區(qū)高于欠發(fā)達地區(qū)，城市高于農(nóng)村。

③人群分布特點：女性患病率在更年期前低于男性，更年期后高于男性，不同職業(yè)患病率不同。

5.高血壓干預原則(掌握)

①個體化、②綜合性、③連續(xù)性、④參與性、⑤及時性

6.高血壓干預的目標人群的主要特征(熟悉)

目標人群有：一般人群、高血壓高危人群、高血壓患者。

符合下列任意一項者即為高血壓高危人群：①收縮壓為120-139mmHg和(或)舒張壓為80-89mmHg者;②有高血壓家族史者;③超重和肥胖者;④長期過量飲酒者;⑤長期高鹽膳食者。

7.高血壓的主要干預策略(掌握)

①藥物治療 ②非藥物治療 ③自我管理 ④協(xié)調(diào)

8.高血壓患者非藥物治療的主要方法(掌握)

①健康飲食 ②戒煙 ③限制飲酒或戒酒 ④增加身體活動 ⑤管理體重 ⑥健康教育 ⑦保持良好心理狀態(tài)

9.高血壓患者健康飲食的關鍵要素(掌握)

在做到平衡膳食的基礎上，高血壓患者的飲食要特別強調(diào)限制鈉攝入量，增加蔬菜水果和膳食纖維攝入量，減少膳食脂肪攝入量。

①限制納攝入 ②增加蔬菜水果和膳食纖維攝入量 ③減少膳食脂肪攝入量 ④補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白

10.高血壓患者飲酒量的控制值(熟悉)

當飲酒量超過40ml/d(或30g/d)時，飲酒會導致血壓升高。提倡血壓正常者和偏高者最好不飲酒或少飲酒，高血壓患者更應該節(jié)制飲酒。一般建議男性將飲酒量控制在30ml/d，大約相當于酒精25g，啤酒1瓶(約250-500ml)或者40°的白酒0.5-1.0兩。女性則減半，孕婦不飲酒。

11.高血壓患者增加身體活動的方法(掌握)

在醫(yī)師指導下進行體育鍛煉，運動量量要逐漸增加，運動強度應從輕度開始，逐漸加大、運動時間也應逐漸延長。運動類型要以有氧運動。注意不要做動作過猛的低頭、彎腰動作，不要做屏息時間過長的動作。

①一般高血壓患者——適量且規(guī)律性運動(慢跑、騎自行車、游泳);②已患冠心病和卒中的慢性病患者——避免劇烈和在寒冷環(huán)境里運動;③醫(yī)師指導下，運動的量、強度、時間逐漸增加，不勉強;④不拘泥形式、時間;⑤運動類型，有氧為主，如氣功、太極拳、醫(yī)療體操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娛樂性球類運動、郊游、釣魚等;⑥注意事項：不要做動作過猛的低頭、彎腰動作;不要做體位幅度變化過大的動作;不要做屏息時間過長的動作。

12.高血壓患者健康教育的基本知識(掌握)

通過健康教育，提高人群的高血壓預防意識，提高高血壓患者自我管理血壓的技能和水平，積極改變不良的生活方式。增加管理對象的自我管理能力。

13.高血壓患者保持良好心理狀態(tài)的方法(掌握)

穩(wěn)定情緒、保持平和的心態(tài)，避免不必要的精神緊張和情緒激動，盡量降低社會環(huán)境不良因素造成的惡性刺激。有高血壓傾向的人應修身養(yǎng)性，陶冶心情，保持良好的心理狀態(tài)和情緒，養(yǎng)成良好的生活習慣，多參加體育和文化娛樂活動，豐富業(yè)余生活。

14.高血壓患者的自我管理方法(掌握)

內(nèi)容包括：①對自己血壓監(jiān)測的能力、②對自己血壓評估的能力、③對臨床用藥的作用及其副作用的簡單了解、④患者服用藥物依從性的提高、⑤患者掌握行為矯正的基本技能、⑥會選擇健康合理的食物、⑦能適當運動、⑧戒煙限酒、⑨自己能進行壓力管理、⑩尋求健康知識的正常途徑、⑪就醫(yī)能力。

15.高血壓的干預程序(掌握)

①篩查和確診高血壓患者 ②高血壓患者的危險分層 ③制定干預計劃 ④執(zhí)行干預計劃、定時隨訪 ⑤評價管理工作和管理效果

16.高血壓患者的篩查方法(熟悉)

①從已建立的健康檔案中找出需要管理的高血壓患者，進行登記和核實;②常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的高血壓患者;③常規(guī)門診就診的高血壓患者;④其他途徑的篩查。

17.高血壓危險程度的分級(掌握)

將高血壓危險程度分3級(一般慢性病分3~5層即可)

第一層：高血壓1級，低危組，血壓水平為140~159/90~99mmHg，且沒有其他危險因素，沒有靶器官損害，沒有相關臨床疾患。

第二層：高血壓2級, 中危組，血壓水平為140~159/90~99mmHg，并且伴有1~2個危險因素，或者血壓水平為160~179/100~109mmHg，但沒有其他情況。

第三層：高血壓3級，高危組，血壓水平為≥180/110mmHg，或者血壓水平為140~179/90~109mmHg，并伴有≥3個危險因素，或者血壓水平≥140/90mmHg，且具有靶器官損害或臨床狀況。

18.高血壓患者制定干預計劃的原則(熟悉)

針對每個高血壓患者的實際情況，在該患者的共同參與下逐步設立小的具體的目標，最終到達總目標。目標設立要具有可行性，要求十分具體、清楚、可操作。一次不要設立太多目標。

19.高血壓管理的主要評價指標(掌握)

⑴高血壓(以社區(qū)為例)管理的工作指標：

①社區(qū)高血壓患者建卡情況：建檔百分比和建檔合格百分比;②高血壓隨訪管理覆蓋情況：實際管理百分比、估計管理百分比、規(guī)范管理百分比;③高血壓患者治療情況：規(guī)范治療百分比、治療百分比;④雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況：轉(zhuǎn)出百分比、轉(zhuǎn)回百分比、雙向轉(zhuǎn)診百分比;⑤社區(qū)高血壓管理開展情況：開展社區(qū)高血壓防治管理社區(qū)百分比、開展首診測壓醫(yī)院百分比;⑥高血壓患者管理滿意情況：被管理的高血壓患者滿意百分比、從事社區(qū)高血壓管理的社區(qū)醫(yī)師滿意百分比、行政部門滿意百分比。

⑵高血壓管理效果指標：

①高血壓及其防治知識知曉情況：社區(qū)人群中高血壓知曉率、高血壓患者中高血壓知曉率、首診測壓檢出率;②高血壓控制情況：高血壓控制優(yōu)良率、高血壓控制率;③高血壓危險因素流行情況;④高血壓并發(fā)癥的情況：腦卒中發(fā)生率、社區(qū)高血壓患者中腦卒中發(fā)生率、管理的高血壓患者中腦卒中發(fā)生率、急性心肌梗死發(fā)生率、社區(qū)高血壓患者中心肌梗死發(fā)生率、管理的高血壓患者中心肌梗死發(fā)生率。

20.建檔百分比計算公式(掌握)

(社區(qū)建立高血壓患者管理檔案的人數(shù))/(社區(qū)已知的高血壓患者數(shù))×100%

21.建檔合格百分比計算公式(掌握)

(社區(qū)建立高血壓患者管理檔案合格的人數(shù))/(社區(qū)已建立高血壓患者管理檔案的人數(shù))×100%

22.高血壓實際管理百分比的計算公式(掌握)

(社區(qū)已經(jīng)管理的高血壓患者數(shù))/(社區(qū)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者數(shù))×100%

23.高血壓估計管理百分比的計算公式(了解)

(社區(qū)已經(jīng)管理的高血壓患者數(shù))/(社區(qū)估算的總體高血壓患者數(shù))×100%

24.高血壓患者規(guī)范治療百分比的計算公式(掌握)

(每年社區(qū)能按照醫(yī)囑接受規(guī)范治療的高血壓患者人數(shù))/(當年社區(qū)中全部高血壓患者人數(shù))×100%

25.高血壓患者規(guī)范管理百分比的計算公式(掌握)

(遵循高血壓患者管理流程的社區(qū)患者數(shù))/(社區(qū)實際管理的高血壓患者總?cè)藬?shù))×100%

26.高血壓患者轉(zhuǎn)出百分比的計算公式(了解)

(社區(qū)醫(yī)院符合轉(zhuǎn)出標準且轉(zhuǎn)出的高血壓患者數(shù))/(社區(qū)醫(yī)院符合轉(zhuǎn)出標準的高血壓患者數(shù))×100%

27.高血壓患者轉(zhuǎn)回百分比的計算公式(了解)

(綜合醫(yī)院符合轉(zhuǎn)回標準且轉(zhuǎn)回的高血壓患者數(shù))/(綜合醫(yī)院符合轉(zhuǎn)回標準的高血壓患者數(shù))×100%

28.高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診百分比的計算公式(了解)

(符合轉(zhuǎn)診標準且執(zhí)行轉(zhuǎn)診的高血壓患者數(shù))/(符合轉(zhuǎn)診標準的高血壓患者總?cè)藬?shù))×100%

29.開展社區(qū)高血壓防治管理社區(qū)百分比的計算公式(了解)

(開展高血壓防治管理的社區(qū)數(shù))/(該地區(qū)社區(qū)總數(shù))×100%

30.開展首診測量血壓醫(yī)院百分比的計算公式(了解)

(開展首診測量血壓的醫(yī)院數(shù))/(地區(qū)同級醫(yī)院總數(shù))×100%

31.被管理的高血壓患者滿意百分比計算公式(了解)

(被管理的高血壓患者中感到滿意的人數(shù))/(被管理的總?cè)藬?shù))×100%

32.從事社區(qū)高血壓管理的社區(qū)醫(yī)師滿意百分比計算公式(了解)

(對社區(qū)高血壓管理感到滿意的社區(qū)醫(yī)師數(shù))/(從事社區(qū)高血壓管理的社區(qū)醫(yī)師總數(shù))×100%

33.社區(qū)人群中高血壓防治知識知曉率的計算公式(了解)

(社區(qū)中了解高血壓防治知識的被調(diào)查人數(shù))/(社區(qū)中被調(diào)查的總?cè)藬?shù))×100%

34.高血壓患者中高血壓知曉率的計算公式(了解)

(被調(diào)查者知道自己患高血壓的人數(shù))/(社區(qū)中被調(diào)查的高血壓患者總數(shù))×100%

35. 首診測壓檢出率的計算公式(了解)

(某年社區(qū)首診測壓檢出的新發(fā)高血壓患者數(shù))/(某年社區(qū)首診測壓總?cè)藬?shù))×100%

36. 高血壓控制優(yōu)良率的計算公式(了解)

(社區(qū)內(nèi)血壓控制優(yōu)良的高血壓患者人數(shù))/(社區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù))×100%

37.高血壓控制率的計算公式(掌握)

(社區(qū)內(nèi)血壓控制優(yōu)良和尚可的高血壓患者人數(shù))/(社區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù))×100%

38.腦卒中發(fā)生率的計算公式(了解)

(某年社區(qū)發(fā)生腦卒中的患者數(shù))/(某年社區(qū)總?cè)藬?shù))×100%

39.社區(qū)高血壓患者中腦卒中發(fā)生率的計算公式(了解)

(某年社區(qū)高血壓患者中發(fā)生腦卒中的患者數(shù))/(某年社區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù))×100%

40.管理的高血壓患者中腦卒中發(fā)生率的計算公式(了解)

(某年社區(qū)管理高血壓患者中發(fā)生腦卒中的患者數(shù))/(某年社區(qū)管理的高血壓患者總?cè)藬?shù))×100%

41.急性心肌梗死發(fā)生率的計算公式(了解)

(某年社區(qū)發(fā)生心肌梗死的患者數(shù))/(某年社區(qū)總?cè)藬?shù))×100%

42.社區(qū)高血壓患者中心肌梗死發(fā)生率的計算公式(了解)

(某年社區(qū)高血壓患者中發(fā)生心肌梗死的患者數(shù))/(某年社區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù))×100%

43.管理的高血壓患者中心肌梗死發(fā)生率的計算方式(了解)

(某年社區(qū)管理高血壓患者中發(fā)生心肌梗死的患者數(shù))/(某年社區(qū)管理的高血壓患者總?cè)藬?shù))×100%

44.個體高血壓干預的效果評估的分級(熟悉)

分為優(yōu)良、尚可、不良共3個等級：

優(yōu)良：全年累計有9個月以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下。

尚可：全年有6-9個月的時間血壓記錄在140/90mmHg以下。

不良：全年有不足6個月的時間血壓記錄在140/90mmHg以下。

45.群體高血壓干預效果評估的指標構成(熟悉)

①被管理(如某社區(qū))人群高血壓知曉率、高血壓防治相關知識的知曉情況。②被管理人群中高血壓患者降壓達標和未達標比例。③被管理人群心腦血管病發(fā)病、致殘和死亡信息，以及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。

46.高血壓生活方式干預的效果評估方法(熟悉)

一般以2個月為宜，一方面應詢問管理對象生活習慣的改善情況，另一方面檢查其血壓、血脂、血糖、體重的變化，并與第一次相關檢查結(jié)果進行比較分析，總結(jié)成功的經(jīng)驗和教訓，修正干預計劃和指導方法，繼續(xù)下一步的健康管理。

47.糖尿病的主要危害(了解)

長期的血糖控制不佳的糖尿病患者可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎和神經(jīng)損害或器官功能不全，導致殘疾或者早亡。

48.糖尿病的分類(了解)

①1型糖尿病 ②2型糖尿病 ③其他特殊類型糖尿病 ④妊娠期糖尿病

49.糖尿病的干預原則(了解)

①個體化 ②綜合性 ③參與性 ④及時性 ⑤連續(xù)性

50.糖尿病干預的目標人群的主要特征(了解) 

目標人群有：一般人群、糖尿病患者及糖尿病高危人群。

符合下列任意一項者即為糖尿病高危人群：①糖尿病前期(IFG和IGT)、②有糖尿病家族史、③肥胖和超重者、④妊娠期糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒的婦女、⑤高血壓患者和(或)心腦血管病變者、⑥高密度脂蛋白膽固醇降低和(或)高甘油三酯者、⑦年齡在40歲以上，且常年身體活動不足者、⑧有一過性類固醇誘導性糖尿病病史者、⑨BMI≥30kg/㎡的多囊卵巢綜合征患者、⑩嚴重精神病和(或)長期接受抗抑郁藥物治療者。

51. 糖尿病的主要干預策略(掌握)

糖尿病的干預采用糖尿病教育與自我管理和糖尿病患者的隨訪管理相結(jié)合、藥物治療和非藥物治療相結(jié)合的策略。

52.糖尿病教育的形式(熟悉)

糖尿病教育課堂、小組式教育或個體化的飲食和運動指導

53.糖尿病自我管理的內(nèi)容和要求(掌握)

①培養(yǎng)和建立糖尿病患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念。

②提高糖尿病患者對治療和隨訪管理的依從能力。

③了解糖尿病目前的治療方案和隨訪計劃的內(nèi)容及重要性

④了解糖尿病藥物治療的一般知識，掌握胰島素注射技能和注意事項。

⑤了解糖尿病非藥物治療的一般知識，掌握糖尿病飲食、運動干預的技能和注意事項。

⑥了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義。

⑦了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和需要的具體情況，恰當?shù)倪x擇醫(yī)療機構。

⑧了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力。

⑨掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程和危險因素的知識。

⑩掌握自我檢測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力。

⑪掌握急性并發(fā)癥的征兆、學會緊急救護的求助和基本處理方法。

54.自我血糖監(jiān)測的概念及檢測方法(掌握)

自我血糖監(jiān)測是指導血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段。指尖毛細血管血糖檢測是最理想的方法，但如條件限制不能查血糖、尿糖的檢測，包括定量尿糖檢測，也是可以接受。自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，但對于注射胰島素和妊娠期患者，為了嚴格控制血糖，同時減少低血糖的發(fā)生，必須進行自我血糖監(jiān)測。

55.自我血糖監(jiān)測的頻率(掌握)

自我血糖監(jiān)測的頻率：取決于治療的目標和方式

①血糖控制差的患者或病情危重者應每天監(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測1-2天 ②使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次，達到治療目標后每日監(jiān)測2-4次，使用口服藥和實施生活方式干預的患者達標后每周監(jiān)測血糖2-4次。

56.自我血糖監(jiān)測的時間(掌握)

①餐前血糖：當血糖水平很高時空腹血糖水平是首要關注，有低血糖風險者(老年人，血糖控制較好者)也應測定餐前血糖 ②餐后2小時血糖：適用于空腹血糖控制良好，但仍不達到治療目標者 ③睡前血糖：適用于注射胰島素，特別是注射中長效胰島素患者 ④夜間血糖：適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者 ⑤出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖。⑥劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。

57.自我血糖監(jiān)測的指導和質(zhì)量控制方法(掌握)

1)指導內(nèi)容：如何測血糖、何時監(jiān)測、監(jiān)測頻率、如何記錄記錄檢測結(jié)果

2)質(zhì)量控制：每年應檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測技術和校準血糖儀，尤其是自我監(jiān)測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時。

58.尿糖自我監(jiān)測的控制目標及適應癥(掌握)

①目標：陰性(任何時候)

②適應癥：受條件限制不能測血糖時

③無意義的情況：a.發(fā)現(xiàn)低血糖 b.腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)

59.糖尿病隨訪的方式(熟悉)

門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪、集體隨訪

60.糖尿病隨訪管理的內(nèi)容(掌握)

①了解與評估 ②非藥物治療 ③藥物治療 ④監(jiān)測檢查指標 ⑤健康教育 ⑥患者自我管理技能指導

61.糖尿病藥物治療的主要方法(熟悉)

糖尿病的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損。

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者必須使用胰島素控制高血糖。2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。

62.糖尿病非藥物治療的關鍵內(nèi)容(掌握)

①指標自我監(jiān)測 ②合理膳食 ③增加身體活動

63.糖尿病指標自我監(jiān)測的內(nèi)容(掌握)

內(nèi)容：控制體重、血糖、血壓、尿中酮體和戒煙

目標：體重控制在正常范圍內(nèi)(18.5kg/㎡≤體質(zhì)指數(shù)<24.0kg/㎡);對于超重和肥胖糖尿病者，體重減少的速度要適當，每年以減輕體重的5%~10%年為佳;難以減肥者，至少保持體重不增加。同時患有高血壓的糖尿病患者，血壓應在患者能耐受的情況下酌情降至130/80 mmHg以下為佳。

64.糖尿病患者合理膳食的關鍵要素(掌握)

特別強調(diào)改變不健康的營養(yǎng)和膳食，控制總能量的攝入、食鹽的攝入和脂肪的攝入，尤其是動物性油脂。

膳食平衡指脂肪能量占總能量的20%-30%，碳水化合物占55%-65%，蛋白質(zhì)≤15%。少食多餐的清淡飲食，每天食鹽不超過6g，食物多樣化、個體化。對于超重和肥胖的糖尿病患者，每天少吃一兩主食，每月攝入的食用油≤500g。合并高血壓的糖尿病患者，每日食鹽盡量少。

65. 糖尿病患者增加身體活動的注意事項(掌握)

①進行經(jīng)常性的中等強度的身體活動;②由于特殊并發(fā)癥，如糖尿病足等，易在運動中受傷，且傷后傷口不易恢復，故不提倡劇烈運動，應在醫(yī)務人員指導下進行運動并注意運動安全;③針對個人進行個體化運動處方;④運動時間150分鐘/周為宜，運動頻率5次左右/周為佳;⑤運動種類以有氧運動為主;⑥活動能力低下高齡患者，可采用肢體按摩。

66.預防低血糖的措施(掌握)

①開始參加運動時，應有同伴陪同，并攜帶糖果備用。②飯后0.5-1小時開始運動較為合適。③如果運動量較大，則運動前增加飲食量或者適當減少降糖藥物量(包括胰島素)。④運動不宜在降糖藥物作用最強的時間進行。⑤注射胰島素治療的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰島素后和飯前運動。⑥隨著運動量的增加，血糖會有所下降，應酌情調(diào)整降糖藥物治療方案。

67.糖尿病患者的運動禁忌(掌握)

①合并各種急性感染。②近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥。③嚴重糖尿病腎病。④嚴重眼底病變。⑤新近發(fā)生血栓。⑥血糖未得到較好控制(血糖>14mmol/L)或血糖不穩(wěn)定。⑦血壓>180mmHg。⑧經(jīng)常有腦供血不足。⑨伴有心功能不全、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常，且活動后加重。

68.糖尿病的干預步驟(掌握)

糖尿病的干預步驟包括：篩查和確診糖尿病患者、糖尿病患者的危險分類、制訂干預計劃、執(zhí)行干預計劃、定時隨訪和評價管理工作、評價管理效果。

69.篩查和確診糖尿病患者的主要方法(熟悉)

①機會性篩查 ②高危人群篩查 ③從已建立的人群健康檔案、流行病學調(diào)查和糖尿病篩查時的血糖檢測結(jié)果中發(fā)現(xiàn)需要管理的糖尿病患者 ④從常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的糖尿病患者 ⑤主動檢測 ⑥收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息。

70.糖尿病患者的危險分類(熟悉)

糖尿病常規(guī)管理和糖尿病強化管理。

71.糖尿病常規(guī)管理的概念(掌握)

通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化干預方案，就能有效控制患者的血糖、血脂、血壓及糖化血紅蛋白等指標在目標范圍內(nèi)的管理。

72.糖尿病常規(guī)管理的適用對象(掌握)

血糖水平比較平穩(wěn);無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者;不愿參加強化管理的患者

73.糖尿病常規(guī)管理的內(nèi)容及頻度(掌握)

隨訪內(nèi)容：①了解患者的病情、治療和隨訪管理情況：了解患者的癥狀、體征、并發(fā)癥等情況。②了解患者非藥物治療情況：飲食、運動、戒煙、限酒、心理輔導等。③了解患者藥物治療情況：每2個月評估1次，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。④健康教育和患者自我管理培訓。⑤臨床監(jiān)測指標：血糖(每2周1次);糖化血紅蛋白(每3個月1次或每12個月1次);血壓(一般每3個月1次，高血壓患者每周1次);其他血脂、尿微量白蛋白、視網(wǎng)膜檢測、心電圖、神經(jīng)病變和足部檢查均每年1次。

頻度：對常規(guī)管理的患者，要求每年至少隨訪6次。

74.糖尿病強化管理的概念(掌握)

在常規(guī)管理的基礎上，對患者實行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪更頻繁、治療方案調(diào)整更及時的管理。

75.糖尿病強化管理的適用對象(熟悉)

已有早期并發(fā)癥;自我管理能力差;血糖控制情況差;其它包括妊娠、圍術期、1型糖尿病等特殊情況;治療上有積極要求;相對年輕且病程短。

76.糖尿病強化管理的內(nèi)容及頻度(熟悉)

內(nèi)容與常規(guī)管理基本相同，但隨訪頻度要求每年至少12次(常規(guī)管理為6次)。

77.糖尿病患者常規(guī)管理與強化管理的不同點(熟悉)

⑴健康教育和患者自我管理

①糖尿病及相關并發(fā)癥防治知識和技能

常規(guī)：每年至少6次;強化：每年至少12次。

②增加患者隨訪管理依從性

常規(guī)：側(cè)重提高患者隨訪和治療的依從性;強化：在常規(guī)管理內(nèi)容基礎上強化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容。

③患者自我管理知識和技能

常規(guī)：強化非藥物治療、提高患者自我管理能力、提高患者自我檢測水平。

⑵臨床檢測指標

①血糖：常規(guī)：每2周一次。強化：每周2次，餐后和空腹至少各1次。

②血壓：常規(guī)：一般每3個月1次，高血壓患者每周1次。強化：一般每月1次，高血壓患者每周1-2次。

③血脂：常規(guī)：至少每年1次。強化：至少每月1次，高血壓患者每周1-2次。

④糖化血紅蛋白：常規(guī)：至少每年1次。強化：每3個月1次。

⑤尿微量白蛋白：常規(guī)：至少每年1次。強化：至少每年1次。

⑥心電圖、尿常規(guī)、神經(jīng)病變：常規(guī)：至少每年1次。強化：至少每年2次。

⑦視網(wǎng)膜檢查：常規(guī)：至少每年1次。強化：至少每年1-2次。

⑧足部檢查：常規(guī)：至少每年1次。強化：至少每年2-3次。

⑨其它如血纖維蛋白原、血小板聚集率、頸動脈超聲等：常規(guī)：選擇做。強化：每年1次。

78.糖尿病干預過程評估的要點(熟悉)

主要評估糖尿病干預方案的執(zhí)行情況、管理對象認可和滿意程度。

79.糖尿病過程評估的主要分類(熟悉)

主要分為年度評估、階段性評估(每3-5年進行1次)

80.糖尿病干預過程年度評估的要點(熟悉)

糖尿病患者建檔動態(tài)管理情況、糖尿病管理開展情況、糖尿病患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出執(zhí)行情況、疾病預防控制機構和綜合醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務指導和培訓情況。

81.糖尿病干預過程階段性評估的要點(熟悉)

社區(qū)糖尿病及其危險因素流行現(xiàn)狀了解的情況、參與工作的人員對該項工作的滿意情況，以及社會大眾對政府部門工作的滿意情況。

82.糖尿病干預效果評估的要點(熟悉)

主要評估糖尿病干預的近期效果和遠期效果。

83.糖尿病干預效果年度評估的要點(熟悉)

主要包括患者規(guī)范管理、規(guī)范接受藥物治療、不良生活方式改善、自我監(jiān)測血糖和血壓相關技能的掌握、血糖控制等情況。

84.糖尿病干預效果階段性評估的要點(熟悉)

主要包括糖尿病患者(被管理對象)患病知曉率和糖尿病相關知識知曉程度、不良生活方式改善情況以及血糖、血壓自我監(jiān)測技能掌握情況，心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、致殘和死亡等情況，衛(wèi)生經(jīng)濟學評價等。

85.糖尿病干預過程的主要評估指標及計算公式(熟悉)

①糖尿病患者建檔情況：糖尿病患者建檔率和建檔合格率。②糖尿病患者隨訪管理覆蓋情況：開展糖尿病管理社區(qū)的百分比、實際糖尿病管理人數(shù)和規(guī)范管理百分比。③雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況：糖尿病轉(zhuǎn)出百分比、糖尿病轉(zhuǎn)入百分比和糖尿病雙向轉(zhuǎn)診百分比。④醫(yī)務人員培訓情況：醫(yī)務人員培訓百分比和培訓合格百分比。⑤高危人群干預情況：高危人群參見血糖篩查的百分比和糖調(diào)節(jié)受損者干預百分比。⑥糖尿病患者滿意度情況：社區(qū)行政部門滿意度、醫(yī)務人員滿意度和患者滿意度。

公式參考本章第20-32條。

86.糖尿病干預效果的主要評估指標及計算公式(熟悉)

糖尿病防治知識知曉率、糖尿病患者知曉率、糖尿病患者行為改變率、高危人群行為改變率、血糖控制率和并發(fā)癥發(fā)生率。(公式參考本章33-43條)

①個體糖尿病干預的效果評估 ②群體(社區(qū))糖尿病干預的效果評估。

87.肥胖的主要危害(了解)

肥胖是2型糖尿病、心血管病、高血壓、卒中和多種癌癥的危險因素。

88.肥胖的干預原則(熟悉)

①必須堅持預防為主，從兒童、青少年開始，從預防超重入手，并須終生堅持。②采取綜合措施預防和控制肥胖，積極改變?nèi)藗兊纳罘绞?。③鼓勵攝入低能量、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和碳水化合物、富含微量元素和維生素的膳食。④控制膳食與增加運動相結(jié)合，達到更好的減肥效果。⑤應長期堅持減重計劃，速度不宜過快，不可急于求成。⑥必須同時防治與肥胖相關的疾病。⑦樹立健康體重的概念，防止為美而減肥的誤區(qū)。

89.肥胖干預的目標人群(掌握)

包括：一般人群、慢性病人群

90.肥胖的干預策略(掌握)

①普通人群的群體預防 ②高危人群的選擇性干預 ③對肥胖癥和伴有并發(fā)癥患者的針對性干預

91.普通人群肥胖的群體預防策略(掌握)

把監(jiān)測和控制超重與預防肥胖發(fā)展以降低肥胖癥患病率作為預防慢性病的重要措施之一。定期監(jiān)測抽樣人群的體重變化，了解變化趨勢。積極做好宣傳教育，注意膳食平衡。工作休閑時間，有意識地多進行中低強度體力活動。廣為傳播健康的生活方式，戒煙、限酒和限鹽。預防體重增長過多、過快。要提醒有肥胖傾向的個體(特別是腰圍超標者)定期檢查與肥胖有有關疾病的危險指標，盡早發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患，并及時治療。

92.高危人群肥胖的選擇性干預策略(掌握)

應重點預防其肥胖程度進一步加重，預防出現(xiàn)和肥胖相關的并發(fā)癥。其措施包括：改變高危人群的知識、觀念、態(tài)度和行為;應讓其了解在大多數(shù)情況下，不良環(huán)境或生活方式因素對肥胖癥的發(fā)生可起促進作用并激活這一趨勢，而改變膳食、加強體力活動對預防肥胖是有效的。要強調(diào)對高危個體監(jiān)測體重和對肥胖癥患者進行管理的重要性和必要性。

93.對肥胖癥和伴有并發(fā)癥患者的針對性干預(掌握)

①對已有超重和肥胖并伴有肥胖相關疾病的高危個體，主要預防其體重進一步增長，最好使其體重有所降低，并對已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進行疾病管理，如自我監(jiān)測體重、制定減重目標，以及指導相應的藥物治療方法。②通過健康教育a.提高認識，增強信心 b.短期內(nèi)過度限制食物攝入效果暫時，需長期堅持、參加體力活動 c.座談會交流經(jīng)驗，講座講解危害及方法 d.爭取家屬配合，創(chuàng)造減肥氛圍 e.醫(yī)療單位配合監(jiān)測危險因素 f.引導做好記錄、綜合干預,定期隨訪。

94.肥胖干預的主要措施(掌握)

包括控制總能量攝取、增加身體活動量、行為療法、必要時使用藥物。

①控制總能力的攝取 ②增加身體活動量 ③對于減肥，采用控制飲食熱量和增加身體活動相結(jié)合的方法效果最好④行為療法

95.一般成人每天攝入熱能值及三大營養(yǎng)素生熱比(熟悉)

一般成人每天攝入熱能控制在1000kcal。

三大營養(yǎng)素的生熱比：蛋白質(zhì)約占食物總熱量的25%，脂肪≤10%，碳水化合物約占65%。

96.減肥的主要手段(掌握)

對于減肥，采用控制飲食熱量和增加身體活動相結(jié)合的方法效果最好

97.行為療法的主要方式(熟悉)

建立節(jié)食意識，每餐不過飽;盡量減少暴飲暴食的頻度和程度。注意挑選脂肪含量低的食物。細嚼慢咽以延長進食時間。進食時使用較小的餐具;也可按計劃用餐，餐后加點水果滿足進食欲望。制定的減肥目標要具體、可行。

98.肥胖的干預步驟(熟悉)

肥胖的干預程序包括：篩查和確診肥胖患者并確定管理級別、制定肥胖干預計劃、執(zhí)行干預計劃、定時隨訪并進行效果評估。

99.個體肥胖干預的主要評估指標(熟悉)

①是否幫助管理對象認清導致其自身超重或肥胖的原因所在?②是否已列出可以減肥的方法?③是否已經(jīng)找到一個合適的減肥方法去嘗試?④評估已取得的短期減肥效果(1-6個月內(nèi)BMI或腰圍減少絕對值或相對值)。⑤評估已取得的中長期減肥效果(0.5-3年內(nèi)血壓、血脂等指標的變化以及其他健康收益)。⑥在嘗試一個減肥方法失敗后能否改行另一個減肥方法?⑦能否綜合運用各種措施以達到減肥目的，維持減肥成果?⑧是否能利用管理對象身邊的資源進行減肥?

100.群體肥胖干預的主要評估指標(熟悉)

①被管理(如某社區(qū))人群肥胖知曉率、肥胖防治相關知識的知曉情況。②被管理人群中通過飲食控制、增加身體活動等方式達到減肥目標的比例。③被管理人群中肥胖者控制體重達標和未達標比例。④被管理人群心腦血管病發(fā)病、致殘和死亡信息，以及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。

101.吸煙的危害(熟悉)

吸煙是心血管病的三大經(jīng)典危險因素(高血壓、血脂異常和吸煙)之一。吸煙可促進動脈粥樣硬化，進而明顯增加心腦血管病的發(fā)病和死亡，此外吸煙也是惡性腫瘤和慢性阻塞性肺部疾病等其它多種慢性病的危險因素，吸煙是哮喘惡化和發(fā)作的常見誘因，吸煙至少與40種疾病和20種癌癥有關。

102.主動吸煙的概念(掌握)

直接從點燃的香煙或其他煙草制品吸入煙霧(主流煙霧)。

103.被動吸煙的概念(掌握)

不吸煙者暴露于吸煙者的二手煙中。

104.戒煙的益處(掌握)

戒煙可降低危險性：停止吸煙①20分鐘內(nèi)：血壓、脈搏、手腳溫度趨向正常。②8小時內(nèi)：體內(nèi)CO、O2水平趨向正常。③24小時內(nèi)：心臟病發(fā)作機會開始減少。④48小時內(nèi)：神經(jīng)末端再生;手腳血液循環(huán)得到改善;嗅覺、味覺能力明顯改善。⑤72小時內(nèi)：呼吸較輕松、肺活量開始增加。⑥1.5-2周：肺功能改善30%、心臟病危險降低、循環(huán)繼續(xù)改善。⑦1-9個月內(nèi)：a.咳嗽、鼻塞、疲勞和呼吸困難減少;b.肺內(nèi)纖毛重生，控制黏液的能力增加，清理肺部，減少感染;c總的體能水平增加。⑧5年后：患癌率降低、患心臟病危險性下降。⑨10年后：患肺癌幾率控制最低、癌前細胞被替代、其他與吸煙有關癌癥機會減少。

105.煙草使用的干預原則(熟悉)

①以個體為中心，強調(diào)干預對象的健康責任和作用。②以健康為中心，強調(diào)預防為主，煙草使用的干預主要應放在預防不吸煙者開始吸煙。③形式多樣，強調(diào)綜合干預。

106.群體煙草干預的要點(掌握)

①拒吸第一支煙 ②加強健康教育，普及煙草危害知識 ③限制吸煙和勸阻別人戒煙 ④研究和推廣有效的戒煙方法和戒煙產(chǎn)品 ⑤建立行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)

107.個體煙草干預的主要措施(掌握)

針對個體的煙草干預措施：①五日戒煙法 ②自我戒煙法 ③5A戒煙干預模型

108.5日戒煙法的要點(掌握)

第一日：做好心理、生理、社會環(huán)境的準備，強調(diào)全部參加是成功的關鍵，技能方面：學會記錄吸煙日記、深呼吸;

第二日：醫(yī)學知識、心理支持、采取行動，技能方面：替代療法、行為指導、吸煙日記、心理支持;

第三日：醫(yī)學知識、心理支持、社會支持、運動指導、小組討論。技能方面：克服心理和生理成癮性的技能、經(jīng)驗交流、吸煙日記。

第四日：醫(yī)學知識、心理支持、膳食指導。技能方面：膳食、運動技能、小組討論、經(jīng)驗交流、吸煙日記;

第五日：醫(yī)學知識、心理支持、環(huán)境支持、生活方式指導。技能方面：克服復吸的技巧。

109.自我戒煙法的主要階段(熟悉)

第一階段：準備階段;第二階段：行動階段;第三階段：維持階段;第四階段：隨訪。

110.戒煙計劃包括的主要內(nèi)容(熟悉)

告訴家人、朋友或者同事自己準備戒煙;告訴他們自己要從哪天開始戒煙;記錄自己1周的吸煙習慣，以便戒煙時應對;扔掉所有煙草產(chǎn)品和吸煙用具;開始延遲5-10分鐘吸第一支煙;多吃水果;進行適當?shù)纳眢w鍛煉;減少在可吸煙場所停留的時間;盡量保持忙碌狀態(tài);減少與吸煙者的交往，和已經(jīng)戒煙的人交朋友;復習戒煙資助資料;考慮使用戒煙藥物、短信以及熱線幫助自己戒煙;回顧以往戒煙失敗的經(jīng)歷，汲取經(jīng)驗教訓;練習當別人給自己遞煙時，如何應答。

111.戒斷癥狀的應對方法(熟悉)

①抑郁：打電話給親朋好友，和別人一起看電影、逛街或參觀展覽，默念自己的戒煙決心。

②失眠：下午6點以后不喝咖啡，睡前在床上閱讀，睡前保持1-15分鐘的安靜時間。

③暴躁、挫折感或憤怒：散步或鍛煉身體，停下來閉上眼睛，用鼻孔深深吸氣，再用嘴巴呼氣(重復幾次)。

④焦慮：10分鐘什么都不做，做些伸展運動，一次只做一件事情。

⑤簡易四法：出去散散步、刷刷牙、勤做深呼吸、再來洗個澡。

⑥注意力難以集中：停下來休息，注意力最難集中時去做些重要的事情，不要在同一個位置坐太久。

⑦食欲或體重增加：每天至少吃5種水果和蔬菜，不吃方便食品和油炸食品，多喝水，盡可能每天散步20-30分鐘。

⑧坐立不安：嘗試捏皮球或“減壓器”，嚼無糖口香糖、糖果胡蘿卜或剔牙，投入到業(yè)余愛好中，每次持續(xù)一天。

⑨告訴自己一些積極的事情。

112.維持階段的應對重點(熟悉)

認真對待戒斷反應;盡量避免和吸煙的人在一起;減少自己的空閑時間;積極參加體育運動和健康有益的公益活動;多做放松技術;多想自己戒煙的原因;調(diào)整膳食，適當多吃堿性食品;多想心理醫(yī)師或戒煙門診咨詢。防治復吸(超過4周，表明戒煙已經(jīng)進入維持期)。

113.隨訪的主要目的(熟悉)

隨訪的主要目的是了解吸煙者是否仍然在繼續(xù)戒煙，對在戒煙過程中所做的各種嘗試給予肯定;對戒煙維持著表示祝賀，并鼓勵他們繼續(xù)堅持;幫助復吸者回顧戒煙的好處，并鼓勵他們重新開始戒煙，復吸現(xiàn)象很正常。

114.5A戒煙干預模型的要點(掌握)

①ask—詢問(吸煙情況) ②advise—建議(戒煙) ③assess—評估(戒煙意愿) ④assist—幫助(戒煙) ⑤arrange—安排隨訪(防止復吸)

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