2015初級護師考試輔導(dǎo)：甲狀腺功能亢進

　　(一)病因 ★★★ ①

　　原發(fā)性甲亢的原因尚未完全明了，目前認(rèn)為是一種與遺傳有關(guān)、有一定家族傾向的自身免疫性疾病。由于淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的G類免疫球蛋白如長效甲狀腺刺激素(LATS)和甲狀腺免疫球蛋白(TSI)的長期作用，刺激甲狀腺上皮細(xì)胞增生、合成分泌大量甲狀腺素，從而導(dǎo)致甲亢的發(fā)生。繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤病人血中LATS與TSI濃度不高，可能與結(jié)節(jié)本身自主性分泌功能增強有關(guān)。另外，精神刺激、病毒感染、過度勞累或嚴(yán)重應(yīng)激等因素對其發(fā)病也有著重要的影響。

　　(二)分類 ★★★ ①

　　原發(fā)性甲亢最常見，好發(fā)于20～40歲的女性，甲狀腺呈對稱性彌漫性腫大，可伴有震顫和血管雜音，常有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”;繼發(fā)性甲亢較少見，40歲以上女性多發(fā)，甲狀腺呈結(jié)節(jié)性腫大、多不對稱，一般無突眼，常出現(xiàn)心房顫動、心力衰竭等心血管損害;高功能腺瘤指甲狀腺內(nèi)有單個不受腦垂體控制的具有自主高分泌功能的結(jié)節(jié)，最少見，結(jié)節(jié)周圍的正常甲狀腺組織呈萎縮改變，無突眼。

　　(三)外科治療 ★★★★ ②

　　甲亢外科治療的基本方法是甲狀腺大部切除術(shù)，手術(shù)治愈率高，但有一定的并發(fā)癥和手術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，也有少數(shù)病人手術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退。

　　1?手術(shù)適應(yīng)證中度以上的原發(fā)性甲亢;繼發(fā)性甲亢;高功能腺瘤;抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者;腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢;妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　2?手術(shù)禁忌證青少年病人、癥狀較輕者、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。

　　3?手術(shù)后并發(fā)癥①呼吸困難和窒息：多發(fā)生在手術(shù)后48h內(nèi)，是手術(shù)后最危急的并發(fā)癥。主要原因有手術(shù)時止血不徹底或結(jié)扎線脫落，切口內(nèi)出血形成血腫，壓迫氣管，最常見;手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管引起喉頭水腫;長期壓迫氣管軟骨環(huán)導(dǎo)致氣管壁軟化而塌陷;黏痰堵塞氣道。另外，也可由雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、嚴(yán)重甲狀旁腺損傷所引起。②聲音嘶啞、失音：主要是由于手術(shù)中喉返神經(jīng)被切斷、鉗夾或縫扎引起，少數(shù)是手術(shù)后因血腫壓迫或瘢痕牽拉所致。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷為失音和嚴(yán)重呼吸困難。③誤咽、音調(diào)低鈍：主要是由于手術(shù)中喉上神經(jīng)損傷所致。喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷后喉黏膜感覺消失，進食時容易發(fā)生誤咽而嗆咳;喉上神經(jīng)外支損傷后環(huán)甲肌麻痹，聲帶松弛，表現(xiàn)為說話費力、音調(diào)低鈍。④手足抽搐：由于手術(shù)中誤切或挫傷甲狀旁腺，以致出現(xiàn)低鈣性抽搐。多在術(shù)后1～4日出現(xiàn)，輕癥病人僅有面部和手足麻木、強直感;重癥病人，則有面肌及手足的疼痛性痙攣，嚴(yán)重者由于喉及膈肌痙攣，可引起呼吸困難甚至窒息。⑤甲狀腺功能低下：因手術(shù)中切除甲狀腺組織過多或腺體缺血所致。⑥甲狀腺危象：發(fā)病原因尚不十分明了，可能與手術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制即匆忙手術(shù)有關(guān)。多發(fā)生在甲亢手術(shù)后12～36h內(nèi)，表現(xiàn)為高熱，脈搏快而弱(>120次/分鐘)，煩躁不安，譫妄甚至昏迷，常伴嘔吐、水瀉，如不及時搶救可迅速死亡。其前驅(qū)癥狀為體溫升高，脈快，收縮壓升高等。

　　(四)護理措施 ★★★★ ③

　　1?手術(shù)前護理

　　(1)一般護理①保持安靜休息：把病人安置在通風(fēng)、安靜的病室，避免和病情危重的病人同住一室，以免刺激病人。病人休息時避免各種干擾。過度緊張或失眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物。②臥位：睡眠時墊高枕頭側(cè)臥，頸部微屈，以減輕腫大的甲狀腺對氣管的壓迫。③飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素的清淡易消化飲食，宜少量多餐，均衡進食;鼓勵多飲水，以補償機體的過度消耗。忌濃茶、咖啡、煙酒以及辛辣等刺激性食物。

　　(2)保護角膜對突眼病人應(yīng)限制飲水，減輕眼部腫脹。眼瞼閉合不全時，可戴有色眼鏡;經(jīng)常用眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥;睡眠時可戴眼罩或涂抗生素眼膏，避免干燥，預(yù)防感染。

　　(3)藥物準(zhǔn)備為了預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，通常先用抗甲狀腺藥物治療。待甲亢癥狀基本控制后，停服能夠使甲狀腺腫大和動脈性充血的抗甲狀腺藥物，改服碘劑。碘劑能抑制甲狀腺素的釋放，還能減少甲狀腺血流量，從而使腺體變小變硬，有利于手術(shù)。常用的碘劑為復(fù)方碘化鉀溶液(Lugols液)，用法是每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加1滴至每日3次，每次16滴為止，維持至手術(shù)日。但服用碘劑一般不要超過3周，當(dāng)病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，BMR低于+20%，脈率穩(wěn)定在90次/分鐘以下，脈壓接近正常，腺體縮小變硬時，應(yīng)及時手術(shù)。凡不準(zhǔn)備手術(shù)的病人，一律不要服用碘劑。

　　對常規(guī)應(yīng)用碘劑或合用抗甲狀腺藥物效果不佳的病人，可改用鹽酸普萘洛爾(心得安)，每6h服20～60mg，一般在4～7天即可達(dá)到手術(shù)前準(zhǔn)備的要求。由于普萘洛爾在體內(nèi)的半衰期不到8h，所以手術(shù)前1～2h再口服1次。普萘洛爾可與碘劑合用。

　　(4)其他按頸部手術(shù)要求常規(guī)備皮。手術(shù)前不用阿托品。

　　2?手術(shù)后護理

　　(1)一般護理①血壓平穩(wěn)后取半臥位，利于傷口引流，減輕頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因。切口上應(yīng)置沙袋壓迫止血。②應(yīng)始終保持引流通暢，嚴(yán)密觀察敷料滲出情況及引流量，術(shù)后傷口引流量一般不超過100ml。引流物于術(shù)后24～48h拔除。③指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，以減輕其對疼痛的敏感度;避免頸部彎曲、過伸或快速的頭部運動，起床時用手支持頭部，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。④定時測體溫，每15～30分鐘測脈搏、呼吸、血壓一次，直至平穩(wěn)。如病人高熱、脈速、煩躁不安，應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生。病人出現(xiàn)呼吸困難時應(yīng)注意檢查頸部傷口敷料有無滲血，有無頸部腫脹，如引流出血液多而快，應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉清醒后，鼓勵病人講話，檢查病人發(fā)音情況;病人飲水時，注意有無嗆咳。⑤術(shù)后6h如無嘔吐，可進溫或涼流質(zhì)飲食，少量慢咽，以減輕因吞咽引起的疼痛;若病人主訴因疼痛吞咽困難時，可在進食前30分鐘給予止痛劑。手術(shù)后第2天開始進半流質(zhì)飲食。⑥鼓勵和協(xié)助病人咳嗽、咳痰，以免痰液阻塞氣管。床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包、氧氣筒、吸痰設(shè)備以及急救藥品。若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧化吸入;一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，確保呼吸道通暢。⑦繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀液，每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至每次3滴時止。若手術(shù)前用普萘洛爾做準(zhǔn)備者，手術(shù)后繼續(xù)服用4～7天。

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