2013內科主治醫(yī)師考試知識點:二尖瓣關閉不全
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一、病因
1.慢性二尖瓣關閉不全的常見病因
(1)風濕性心臟?。涸谖覈鵀樽畛R姴∫?,男性多見。常伴有二尖瓣狹窄和主動脈瓣損害。
(2)二尖瓣脫垂:部分為其他遺傳性結締組織病(如馬方綜合征)的表現(xiàn)之一。
(3)冠心病:由于左室乳頭肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纖維化,致乳頭肌功能失常。
(4)腱索斷裂:多數(shù)原因不明(特發(fā)性),偶可繼發(fā)于二尖瓣脫垂,后葉腱索受累較多見。
(5)二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化:為老年退行性改變。
(6)感染性心內膜炎:贅生物破壞瓣葉邊緣、瓣葉穿孔或炎癥愈合后瓣葉攣縮畸形。
(7)左室顯著擴大:瓣環(huán)擴張和乳頭肌側移所致。
(8)其他少見原因:先天性畸形、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、肥厚型梗阻性心肌病、心內膜心肌纖維化和左房粘液瘤等。
2.急性二尖瓣關閉不全的常見病因
(1)腱索斷裂。
(2)感染性心內膜炎:損害瓣葉或導致腱索斷裂。
(3)急性心肌梗死:致乳頭肌急性缺血、梗死或斷裂。
(4)創(chuàng)傷使二尖瓣葉破損。
(5)人工瓣膜開裂。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)急性二尖瓣關閉不全:輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴重反流(如乳頭肌破裂)迅速出現(xiàn)急性左心衰竭,甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克。
(2)慢性二尖瓣關閉不全:輕度關閉不全者可以終生無癥狀。嚴重者出現(xiàn)心臟排血量減少癥狀如疲乏無力;晚期出現(xiàn)肺淤血癥狀如呼吸困難。
?、亠L濕性心臟?。簾o癥狀期遠較二尖瓣狹窄者長。一旦出現(xiàn)明顯癥狀時,多已有不可逆的心功能損害。急性肺水腫和咯血較二尖瓣狹窄少見。
?、诙獍昝摯梗阂话愣獍觋P閉不全程度較輕,多數(shù)無癥狀,或僅有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥和焦慮等,嚴重二尖瓣關閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭。
2.體征
(1)急性二尖瓣關閉不全:心尖搏動為高動力型。P2亢進,心尖部常有第四心音,心尖區(qū)反流性雜音于第二心音前終止而非全收縮期,呈遞減型和低調,不如慢性者響。反流嚴重時心尖部亦可出現(xiàn)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。
(2)慢性二尖瓣關閉不全
?、傩募獠珓樱撼矢邉恿π?,左室增大時向左下移位。
?、谛囊簦猴L濕性心臟病重度關閉不全的第一心音常減弱,第二心音明顯分裂(通常分裂),嚴重返流時心尖部可聞及第三心音。二尖瓣脫垂者有收縮中期喀喇音。
?、坌呐K雜音:風濕性心臟病者有全收縮期高調的吹風樣一貫型雜音,在心尖區(qū)最響,可伴震顫;雜音一般向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導。后葉關閉不全時,雜音向胸骨左緣和心底部傳導。二尖瓣脫垂為喀喇音后的收縮晚期雜音。冠心病乳頭肌功能失常所致為收縮早、中、晚或全收縮期雜音。腱索斷裂時,雜音似海鷗鳴或呈樂音性。反流嚴重者,心尖部可聞緊隨第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。
三、X線和超聲心動圖、心電圖檢查
二維及M型超聲不能夠確定二尖瓣關閉不全。但二維超聲可以顯示二尖瓣瓣尖對合不良、瓣葉病變形態(tài)學特征、心腔大小、心臟功能情況。經(jīng)食管超聲較經(jīng)胸部超聲更為準確。脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像診斷二尖瓣關閉不全的敏感性達100%,且可半定量返流程度。
3.心電圖
急性二尖瓣關閉不全者心電圖基本正常,常伴有竇性心動過速。慢性者表現(xiàn)為左心房肥大,左心室肥厚伴勞損,少數(shù)有右心室肥大及心房顫動。
四、并發(fā)癥
(1)心房顫動,可見于3/4的慢性重度二尖瓣關閉不全者。
(2)感染性心內膜炎較二尖瓣狹窄者常見。
(3)體循環(huán)栓塞見于左房擴大、慢性心房顫動,但較二尖瓣狹窄者少見。
(4)心力衰竭在急性患者早期出現(xiàn),慢性患者僅在晚期發(fā)生。
(5)二尖瓣脫垂的并發(fā)癥除上述并發(fā)癥外,還包括猝死。
五、治療
(1)急性二尖瓣關閉不全:治療的目的是降低肺靜脈壓,增加心排血量及糾正病因。
?、賰瓤浦委煟阂话銥樾g前過渡措施,主要目的控制心力衰竭。可以使用血管擴張劑和利尿劑。
②外科治療:為根本措施,視病因、病變性質、返流程度和對藥物的治療的反應,采取緊急、擇期或選擇性手術(人工瓣膜置換術或整復術)。
(2)慢性二尖瓣關閉不全
?、賰瓤浦委煟篴.預防風濕活動及感染性心內膜炎;b.無癥狀者不需要特殊治療;c.心房顫動處理同二尖瓣狹窄;d.心力衰竭者限制鹽攝入,使用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃等。
?、谕饪浦委煟篴.人工瓣膜置換術:為主要手術方法。目前趨向于較早期考慮手術。b.瓣膜修補術:適應證為:非風濕性、非感染性和非缺血性病因者,如二尖瓣脫垂、腱索斷裂和瓣環(huán)擴張而腱索無嚴重增厚等。與換瓣相比,較早期和較晚期均可考慮手術,但LVEF<0.15~0.20時,則為禁忌。
例:.在發(fā)達國家,慢性二尖瓣關閉不全的最常見病因是
A.風濕性心臟病
B.結締組織病
C.二尖瓣粘液樣變性
D.感染性心內膜炎
E.二尖瓣先天異常
答案:C
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