2013內科主治醫(yī)師考試輔導：心臟病患者的營養(yǎng)支持

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　　【疾病及其營養(yǎng)代謝的特點】

　　由于充血性心力衰竭而導致的營養(yǎng)不良被稱為心源性惡病質。瘦肉體丟失10%可出現心臟病惡病質，引起器官功能和免疫功能的減退，病人的生存率下降。其營養(yǎng)代謝特點為：

　　1.熱量消耗增加：可能與交感神經系統(tǒng)的代償性興奮或呼吸困難有關。

　　2.熱量攝入不足、厭食是慢性充血性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的主要原因，這與腸壁水腫致胃腸運動減弱、惡心、低鈉飲食有關。

　　3.熱量儲備減少：腸壁水腫致腸道營養(yǎng)吸收不良。

　　4.充血性心力衰竭病人的體力活動較少，致瘦肉體減少。

　　5.缺氧致血管舒縮功能長期失調，組織氧供不足、水鈉潴留致全身組織水腫，使內臟蛋白合成降低。

　　【營養(yǎng)支持原則】

　　1.心臟病惡病質病人或體外循環(huán)后有并發(fā)癥的病人均有發(fā)生營養(yǎng)不良的危險，應予正規(guī)的營養(yǎng)監(jiān)測評估和給予營養(yǎng)支持治療。

　　2.對于有術后并發(fā)癥而不能利用腸道的病人，可選擇腸外營養(yǎng)。

　　心臟手術病人的術后，腸內營養(yǎng)支持應在血流動力學穩(wěn)定后實施。

　　【營養(yǎng)支持的實施要點】

　　1.若病人的腸道能被利用，則應盡量首選腸內營養(yǎng)當腸道功能未恢復或不能耐受腸內營養(yǎng)時可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)。

　　2.營養(yǎng)支持的配方

　　(1)腸外營養(yǎng)支持(PN)：給予非蛋白質熱量20~30Kcal/(kg.d)，糖脂比為6：4，熱氮比100~150(Kcal)：1.據病人應激程度可適當調低非蛋白熱量的攝入量;可選擇含谷氨酰胺的PN配方。配方中可選用高濃度的葡萄糖、脂肪乳劑及氨基酸，以減少輸入的總液量。

　　(2)腸內營養(yǎng)支持(EN)：可采用高熱量密度(1.5kcal/ml)的EN配方，也可適當添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、VitC、E等抗氧化劑和免疫調節(jié)劑。高熱量密度配方能減少輸入的液體總量，有利于減輕心臟的負荷。

　　3.營養(yǎng)支持的途徑及輸注方法

　　(1)因PN配方為高濃度，故以經中心靜脈導管注入為宜，在24小時內均勻輸入。

　　(2)EN的實施可經鼻腸管、PEG管或空腸造口管喂養(yǎng)。同樣應在24小時內均勻輸入。

　　PN、EN的均勻輸入能減輕心臟負荷。營養(yǎng)支持實施時，應特別注意減慢輸注速度，從小劑量開始，適應后再逐步增加。

　　4.特殊并發(fā)癥及其監(jiān)測：

　　(1)慢性充血性心力衰竭病人的營養(yǎng)支持治療應兼顧心臟負荷能力及營養(yǎng)狀態(tài)的維持。雖然此時水鈉攝入的限制常常是必要的，但也要預防嚴重低鈉血癥的發(fā)生，特別是對高齡病人實施嚴格限鈉時需格外注意。另外，采取利尿措施的病人易出現低鎂、低鉀，也應有所警惕。

　　(2)血流動力學尚未穩(wěn)定而實施腸內營養(yǎng)可能會發(fā)生致命但很罕見的并發(fā)癥一腸壞死，可能與腸系膜血流減少有關。

　　(3)心臟手術術后接受PN的病人易出現容量過多、代謝性堿中毒和氮質血癥。

　　(4)監(jiān)測：營養(yǎng)支持前后應嚴密監(jiān)測與心功能相關的指標。尤其是血脂、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、水電解質和酸堿平衡、尿量、24小時出入水量等，EN時必須密切觀察腹部情況。及時調整配方和評估營養(yǎng)支持的效果。

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