2012內科主治醫(yī)師輔導：膽固醇性栓塞性腎病病理

　　動脈粥樣越嚴重，膽固醇栓塞性腎臟病的危險性越大。曾有報道主動脈病變較輕者約1%發(fā)生膽固醇栓塞性腎臟病，重者則可達15%―30%。雖然膽固醇結晶栓子可以從主動脈自發(fā)脫落，多數(shù)報道膽固醇栓塞性腎臟病的發(fā)生，與應用有創(chuàng)性或介入性心血管診治技術關系密切，其中包括主動脈和心臟手術、主動脈造影、心內插管、經(jīng)皮冠狀動脈或腎動脈成型術，其他還有主動脈內氣囊壓迫，心肺復蘇術。多數(shù)為導管操作時加重或損傷了動脈內粥樣硬化病變，導致粥樣斑塊脫所而栓塞腎臟、皮膚及其他臟器。$lesson$

　　另外，影響或干預治療導致主動脈粥有斑塊破潰處纖維素血栓形成也易于造成腎栓塞，靜脈應用鏈激酶治療肺栓塞和急性心梗也可以繼發(fā)膽固醇栓塞須引起高度重視。腎臟病理膽固醇性栓塞性腎病好發(fā)于60歲以上的老年人。本病是由粥樣硬化斑塊的碎片脫落所致，所片中膽固醇結晶可堵塞深作和其他器官(視網(wǎng)膜、腦、胰、肌肉和皮膚等)的小動脈(直徑150~250μm)，并刺激血管壁細胞再生，最終引起血管腔閉塞，主動脈和腎動脈閉塞。主動脈和腎動脈手術、動脈導管插管和過度抗凝治療都可誘發(fā)粥樣硬化斑碎片脫落，亦可自發(fā)碎裂脫落。

　　光鏡檢查可見到腎臟血管和腎小球病變。動脈腔多閉塞并含有細胞成分，其中主要包括組織巨噬細胞極少數(shù)淋巴細胞和多形核白細胞。單行者可以見到膽固醇結晶造成的人工假象，表現(xiàn)為細長的晶體形狀的空間。這是由于在組織固定時膽固醇被有機溶劑溶解或脫落所致，電鏡切片則由于處理方法不同可保留脂質成分。

　　膽固醇栓塞引起的腎小球病變往往多種多樣，多可見缺血的證據(jù)。如腎小球毛細血管襻皺縮、腎小囊腔擴大，或可見腎小球基膜(GBM)間斷增厚。但電鏡卻證實GBM的厚度正常，光鏡所見實為GBM顯著的旋繞卷曲所致。但是這種GBM的旋繞蜷曲并非膽固醇栓塞所特有，而是缺血性腎損害的典型表現(xiàn)。慢性腎小球病變?yōu)椴Ａ幼冃魏腿蛴不?，并于晚期可見相應的間質纖維化和單個核細胞浸潤。最近的報道認為，膽固醇栓塞引起的腎小球病變還可表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化。 免疫病理可見硬化的腎小球上有1gM和C3粗顆粒狀沉積，電鏡可證實GBM的不規(guī)則旋繞蜷曲。

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