外科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:腸外營養(yǎng)

     外科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:腸外營養(yǎng)

　　腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證。

　　【腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證】

　　腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。

　　(一)腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證

　　1.胃腸道梗阻

　　2.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70%~80%;②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺;③放射性腸炎，④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。

　　3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。

　　4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復(fù)合傷、感染等。

　　5.嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　(二)腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證

　　1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進行營養(yǎng)支持7-10天;預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。

　　2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。

　　3.炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段。可緩解癥狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。

　　4.嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失≥10%(平時體重)的病人，應(yīng)于術(shù)前7~10天進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進食為止。

　　5.重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養(yǎng)負平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持(表4-2-1)。②腎功能不全：急性分解代謝性疾病(感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭)合并急性腎衰竭(表4-2-2)、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持(表4-2-3)。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏證據(jù))。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少lg/kg.d)，對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持4~6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。

　　【腸外營養(yǎng)的禁忌證】

　　1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。

　　2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。

　　3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。

　　4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。

　　【腸外營養(yǎng)輸注途徑】

　　選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境(住院與否)以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管;非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。

　　1.經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑

　　適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)(<2周)、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者;②中心靜脈置管禁忌或不可行者;③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。

　　優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(機械、感染)，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。

　　2.經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑

　　(1)適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。

　　(2)置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。

　　優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。

　　3.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液(Catherter-Port)。

　　【腸外營養(yǎng)系統(tǒng)】

　　1.不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：①多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。②全營養(yǎng)混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素)先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。由于聚氯乙烯(PVC)袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應(yīng)，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作為目前腸外營養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時應(yīng)按規(guī)定的順序進行(詳見第五章)。③隔膜袋：近年來新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料(聚乙烯/聚丙烯聚合物)已用于腸外營養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存24個月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。

　　2.腸外營養(yǎng)配液的成分

　　根據(jù)病人的營養(yǎng)需求及代謝能力，制定營養(yǎng)制劑組成。

　　3.腸外營養(yǎng)的特殊基質(zhì)

　　現(xiàn)代臨床營養(yǎng)采用了新的措施，進一步改進營養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營養(yǎng)治療的需求，對特殊病人提供特殊營養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。新型特殊營養(yǎng)制劑有：①脂肪乳劑：包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。

　　表4-2-1外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量

　　病人條件能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC：N

　　正常-中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150：1

　　中度應(yīng)激25~301.0~1.5120：1

　　高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120：1

　　燒傷35~402.0~2.590~120：1

　　NPC：N非蛋白熱卡與氮量比值

　　慢性肝病、肝移植腸外營養(yǎng)支持

　　非蛋白能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)或氨基酸g/(kg.d)

　　代償性肝硬化25~350.6~1.2

　　失代償性肝硬化25~351.0

　　肝性腦病25~350.5~1.0(增加支鏈氨基酸比例)

　　肝移植術(shù)后25~351.0~1.5

　　注意事項：通常首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑;如不能耐受，則選用腸外營養(yǎng)：能量由葡萄糖[2g/(kg.d)]及中-長鏈脂肪乳劑[1g/(kg.d]提供，脂肪占35~50%熱卡;氮源由復(fù)合氨基酸提供，肝性腦病增加支鏈氨基酸比例。

　　急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營養(yǎng)支持

　　非蛋白質(zhì)能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)或氨基酸g/(kg.d)

　　20~300.8~1.21.2~1.5(每日透析者)

　　注意事項：通常首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑;如不能耐受，則選用腸外營養(yǎng)：能量由葡萄糖[3~5g/(kg.d)]及脂肪乳劑[0.8~1.0g/(kg.d)]提供;健康人的非必需氨基酸(酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、絲氨酸)此時則成為條件必需氨基酸。應(yīng)監(jiān)測血糖、甘油三酯。

　　表4-2-4總結(jié)腸外營養(yǎng)每日推薦量

　　能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1~1.5ml]

　　葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)

　　氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)

　　電解質(zhì)(腸外營養(yǎng)成人平均日需量)鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol

　　脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg

　　水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug

　　泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg

　　微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug

　　鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg