醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析試題解析(2)

　　 醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析試題解析(2) $lesson$

　　病史摘要：

　　男性，4l歲，腹痛、膿血便3個(gè)月?；颊?個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38.5℃，無寒戰(zhàn).同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日近10次，為少量膿血便，伴里急后重.曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服諾氟沙星和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素.但仍有黏液性便.左下腹不適，自覺日漸乏力。病后進(jìn)食減少，體重下降2kg，小使正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無痤病接觸史。檢體：體溫37 4℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓120/70mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺(-)，腹平軟.左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及.移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白130g/L，白細(xì)胞12.1×109/L，中性0.76，血小板250×109/L，大便常規(guī)為黏液膿性便.白細(xì)胞20～30/HP，偶見成堆膿球，紅細(xì)胞3～5/HP,尿常規(guī)(-)。

　　要 求：

　　根據(jù)病史摘要，進(jìn)行病例分析，并將診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則寫在下面。

　　答題卡：

　　病例分析

　　1.初步診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大。

　　2.診斷依據(jù)

　　(1)病史

　?、?個(gè)多月前出差史。

　?、陂_始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)。

　?、劭诜Z氟沙星和小檗堿(黃連素)好轉(zhuǎn)。

　?、芤蛑委煵粡氐祝〕坛^2個(gè)月未愈。

　　(2)癥狀：腹痛、膿血便3個(gè)月。

　　(3)體征：左下腹輕壓痛，余(-)。

　　(4)輔助檢查(1分)

　　①血常規(guī)：白細(xì)胞12.l×109/L，中性0.76。

　?、诒愠Ｒ?guī)：黏液膿性便，自細(xì)胞20～30/HP，偶見成堆膿球，紅細(xì)胞3～5/HP。

　　3.鑒別診斷

　　(1)阿米巴痢疾：也有腹痛、黏液膿血便，但起病緩慢，少有發(fā)熱，大便膿、血不混合，呈果醬樣。鏡檢可發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲和滋養(yǎng)體。

　　(2)直腸結(jié)腸癌：繼發(fā)感染可出現(xiàn)菌痢表現(xiàn)，但久治無效，伴進(jìn)行性消瘦，肛門指診及灌腸和結(jié)腸鏡檢查有助于鑒別診斷。

　　(3)慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎：有反復(fù)的腹瀉和膿血便.但抗生紊治療無效，糞便培養(yǎng)無致病菌，纖維腸鏡和鋇灌腸檢查有助于鑒別診斷。

　　4.進(jìn)一步檢查

　　(1)糞便培養(yǎng)：確證志賀菌屬或除外其他病原菌。

　　(2)糞便找阿米巴原蟲或寄生蟲卵。

　　(3)肛門指診。

　　(4)纖維結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸。

　　(5)藥敏試驗(yàn)。

　　5.治療原則

　　(1)一般治療：注意生括規(guī)律，避免過勞、合理膳食。

　　(2)病原治療：藥物敏感試驗(yàn)，以選擇適當(dāng)抗生素，聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗菌藥物，療程要足.可應(yīng)用藥物保留灌腸法治療。

　　(3)對(duì)癥治療。

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