中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2016年《中醫(yī)兒科學》咳嗽復習講義

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　　(二)內(nèi)傷咳嗽(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)整理中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2016年《中醫(yī)兒科學》咳嗽復習講義)

　　1.痰熱咳嗽(咳嗽痰黃，稠粘難咯，面赤唇紅，口苦作渴，或有發(fā)熱、煩躁不寧，尿少色黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋色紫。 )—清肺化痰止咳--清金化痰湯加減

　　2.痰濕咳嗽(咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，胸悶納呆，苔白膩，脈濡。)—燥濕化痰止咳--二陳湯加減

　　3.氣虛咳嗽(咳而無力，痰白清稀，面色蒼白，氣短懶言，語聲低微，喜溫畏寒，體虛多汗，舌質(zhì)淡嫩，脈細少力。)—健脾補肺，益氣化痰--參苓白術(shù)散加減

　　4.陰虛咳嗽(干咳無痰，或痰少而粘，不易咯出，口渴咽干，喉癢聲嘶，手足心熱，或咳嗽帶血，午后潮熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。)—養(yǎng)陰潤肺，化痰止咳--沙參麥冬湯加減

　　第三節(jié) 肺炎喘嗽

　　肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一，以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉、面色蒼白發(fā)紺。

　　若邪在肺衛(wèi)不解，化熱入里，練液成痰，痰熱互結(jié)，閉阻肺絡，肺氣閉塞，則出現(xiàn)本病典型臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽、氣促、鼻煽等。肺主氣而朝百脈，若感邪較重或正不勝邪，病情進展，則可由肺而累及他臟。肺與大腸相表里，肺失肅降，大腸之氣不得下行，則出現(xiàn)腹脹、便秘等腑實證候;若邪熱熾盛，內(nèi)陷厥陰，引動肝風，則出現(xiàn)高熱、神昏、抽搐等邪陷厥陰之變證。

　　氣為血之帥，若肺氣郁閉，影響及心，致血行不暢，脈道澀滯，則出現(xiàn)唇甲發(fā)紺、舌有瘀斑等氣滯血瘀證候，甚或因心失所養(yǎng)，心氣不足，心陽虛衰，而出現(xiàn)面白肢冷，呼吸急促，心煩不安，右脅下痞塊增大，脈微欲絕等重危之象。若病情嚴重者，可因內(nèi)閉外脫而死亡。

　　肺炎喘嗽的病變部位主要在肺，常累及脾，亦可內(nèi)竄心肝。痰熱既是病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素，其病理機制主要是肺氣郁閉之演變。

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　　第四節(jié) 肺炎喘嗽的治療

　　治療原則：治療以開肺化痰，止咳平喘為基本法則。

　　痰熱閉肺

　　證候：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　分析：痰熱壅盛，故壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃。肺氣郁閉故見氣促喘憋，鼻翼煽動。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為痰熱之象。

　　治法：清熱宣肺，滌痰定喘。

　　方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。常用藥：麻黃、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘，細茶升清降濁，桑白皮、葶藶子瀉肺，蘇子、前胡宣肺化痰，黃芩、虎杖清肺解毒。

　　第五節(jié) 哮喘

　　哮喘是小兒時期的常見肺系疾病，以發(fā)作性喉間哮鳴氣促，呼氣延長為特征，嚴重者不能平臥。

　　病因病機：內(nèi)因責之于肺、脾、腎三臟功能不足，痰飲留伏，此為哮喘之夙根。外因責之于氣候驟變，寒溫失調(diào)，感受外邪，接觸異物、異味以及過食生冷咸酸，活動過度，情緒激動等。內(nèi)因是發(fā)病的根據(jù)，外因即誘因是發(fā)病的重要條件。其中因感冒受冷而誘發(fā)者最多見。

　　哮喘的發(fā)生都是外因作用于內(nèi)因的結(jié)果，正虛痰伏，邪阻肺絡是其主要病機。其發(fā)作期的病機為內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉阻氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘。內(nèi)因不除，外因?qū)曳?，所謂風有動靜、痰有鼓息，導致哮喘時作時止、反復發(fā)作。

　　哮喘發(fā)作期以邪實為主，緩解期以正虛為主，但亦有發(fā)作期、緩解期不明，發(fā)作遷延，虛實夾雜的復雜證候。

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　　第六節(jié) 哮喘的治療

　　治療原則：本病應按發(fā)作期、緩解期分別施治。發(fā)作期當攻邪以治其標，治肺為主，分辨寒熱虛實而隨證施治。緩解期當扶正以治其本，調(diào)其肺脾腎等臟腑功能，消除伏痰夙根。哮喘屬于頑疾，宜采用多種療法綜合治療，敷貼、西藥等均可選擇應用。

　　分證論治——發(fā)作期

　　1.寒性哮喘

　　證候：咳嗽氣喘(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)整理中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2016年《中醫(yī)兒科學》咳嗽復習講義)，喉間有痰鳴音，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑。

　　治法：溫肺散寒，化痰定喘。

　　方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：麻黃、桂枝宣肺散寒，細辛、干姜溫肺化飲，白芥子、蘇子、萊菔子行氣化痰，白芍藥、五味子斂肺平喘。

　　2.熱性哮喘

　　證候：咳嗽哮喘，聲高息涌，咯痰稠黃，喉間哮吼痰鳴，胸膈滿悶，身熱，面赤，口干，咽紅，尿黃便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清肺化痰，止咳平喘。

　　方藥：麻杏石甘湯加味。常用藥：麻黃、生石膏宜肺清熱，杏仁、葶藶子、桑白皮瀉肺降逆，蘇子化痰，生甘草調(diào)和諸藥。

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　　3.虛實夾雜

　　證候：病程較長，哮喘持續(xù)不已，動則喘甚，面色欠華，小便清長，常伴咳嗽、喉中痰吼，舌淡苔薄膩，脈細弱。

　　治法：化痰降氣，納氣平喘。

　　方藥：射干麻黃湯合都氣丸加減。常用藥：麻黃、射干平喘化痰，半夏、款冬、紫菀清肺化痰，細辛、五味子斂汗平喘，山茱萸、熟地益腎，淮山藥、茯苓健脾化痰。

　　第七節(jié) 口瘡

　　口瘡是以口頰、唇舌、齒齦、上腭等處發(fā)生潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N口腔疾患?？诏徶话l(fā)生于口唇兩側(cè)者，又稱燕口瘡;滿口糜爛，色紅作痛者，又稱口糜。

　　第八節(jié) 脾胃積熱

　　證候：頰內(nèi)、齒齦、上顎、唇角等處潰瘍較多，或滿口糜爛，周圍粘膜紅赤灼熱，疼重拒食，煩躁流涎，面赤唇紅，或伴身熱、口臭，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)或指紋紫滯。

　　治法：清熱解毒、瀉火通腑。

　　處方：涼膈散加減。

　　常用藥：黃芩、連翹、梔子、大黃、生石膏、竹葉、薄荷、甘草。

　　第九節(jié) 泄瀉

　　泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病。

　　病因病機：泄瀉之因，以濕為主;泄瀉病位，以脾為要。脾為土臟，濕為土氣，濕土之氣同類相召，水反為濕，谷反為滯，清濁不分，合污而下發(fā)生泄瀉。

　　由于小兒具有“稚陽稚陰”的生理特點和“易虛易實，易寒易熱”的病理特點，加之泄瀉常易傷筋耗氣，故病情重者，?？砂l(fā)生“傷陰”“傷陽”的變證。一般暴瀉者常傷陰，久瀉者常傷陽病情危重者，也可陰損及陽，或陽損及陰，而出現(xiàn)陰竭陽脫之變證。

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　　治療原則：泄瀉治療，以運脾化濕為基本法則。實證以祛邪為主，根據(jù)不同的證型分別治以消食導滯，祛風散寒，清熱利濕。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣，補脾溫腎。泄瀉變證，分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰、護陰回陽、救逆固脫。本病除內(nèi)服藥外，還常使用外治、推拿、針灸等法治療。

　　證治分類——常證

　　1.傷食瀉

　　證候：大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃。 ·

　　治法：消食化滯，運脾和胃。

　　方藥：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食化積導滯，陳皮、半夏理氣降逆，茯苓健脾滲濕，連翹清解郁熱。

　　2.風寒瀉

　　證候：大便清稀，中多泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白。

　　治法：疏風散寒，化濕和中。

　　方藥：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風散寒、理氣化濕，大腹皮、厚樸、陳皮、半夏溫燥寒濕、調(diào)理氣機，蒼術(shù)、茯苓、甘草、大棗健脾和胃。

　　3.濕熱瀉

　　證候：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許粘液，腹痛時作，’食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清腸解毒，利濕止瀉。

　　方藥：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根解表退熱、生津升陽，黃芩、黃連清解胃腸之濕熱，甘草調(diào)和諸藥，共具解表清腸、表里雙解之功。

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　　4.脾虛瀉

　　證候：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱。

　　治法：健脾益氣，助運止瀉。

　　方藥：參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣補脾，山藥、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化濕，砂仁、桔梗理氣和胃。

　　5.脾腎陽虛瀉

　　證候：久瀉不止，大便清稀，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色光白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱。

　　治法：補脾溫腎，固澀止瀉。

　　方藥：附子理中湯合四神丸加減。常用藥：黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣，干姜、吳茱萸溫中散寒，附子、補骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。

　　第十節(jié) 變證——氣陰兩傷

　　證候：瀉下無度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及前囟凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，酸甘斂陰。

　　方藥：人參烏梅湯加減。常用藥：人參、炙甘草補氣扶脾，烏梅澀腸止瀉，木瓜祛濕和胃，四藥合用且能酸甘化陰，蓮子、山藥健脾止瀉。

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　　第十一節(jié) 厭食

　　厭食是小兒時期常見的一種脾胃病證，臨床以較長時期食欲不振，見食不貪，食量減少為特征。

　　厭食的病變臟腑主要在脾胃，其病機關(guān)鍵為脾胃不和，納化失職。

　　治療原則：“脾健不在補貴在運”，故本病的治療，當以運脾開胃為原則。宜以輕清之劑解脾氣之困，撥清靈臟氣以恢復轉(zhuǎn)運之機，俾使脾胃調(diào)和，脾運復健，則胃納自開。脾運失健證固當以運脾開胃為主治。

　　若是脾胃氣虛證，亦當注意健脾益氣而不壅補礙胃，同時佐以助運開胃之品;若是脾胃陰虛證，亦當注意益陰養(yǎng)胃而不滋膩礙脾，同時適加助運開胃之品。在藥物治療同時應注重飲食調(diào)養(yǎng)，糾正不良的飲食習慣，才能取效。

　　第十二節(jié) 積滯

　　積滯是指小兒內(nèi)傷乳食，停聚中焦，積而不化，氣滯不行所形成的一種胃腸疾患。

　　證治分類：

　　1.乳食內(nèi)積

　　證候：食欲不振，噯腐酸餿或嘔吐食物、乳片，脘腹脹滿、疼痛拒按，煩躁啼哭，夜眠不安，手足心熱，大便酸臭，舌質(zhì)紅，苔白厚或黃厚膩，脈象弦滑或指紋紫滯。

　　治法：消食化積，導滯和中。

　　主方：保和丸加減。

　　常用藥：焦山楂、焦神曲、炒麥芽、炒谷芽、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子。

　　2.脾虛夾積

　　證候：不思進食，食則飽脹，腹?jié)M喜按，大便便溏酸臭、夾有不消化食物，面色萎黃，形體偏瘦，肢倦乏力，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩無力。

　　治法：健脾助運，消食化滯。

　　主方：健脾丸加減。

　　常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、炒麥芽、焦山楂、焦神曲、枳實。

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　　第十三節(jié) 疳證

　　疳證是由喂養(yǎng)不當或罹患他病，損及脾胃，氣液耗傷而形成的一種慢性病證。

　　“疳”有兩種含義：一為“疳者甘也”，謂其病由恣食肥甘厚膩，脾胃受損所致;二為“疳者干也”，是指病見氣液干涸，形體干癟消瘦的臨床特征。前者言其病因，后者言其病機和癥狀。

　　病因病機：疳證的病變臟腑主要在脾胃，也可累及心肝肺腎四臟。其基本病理改變?yōu)槠⑽甘д{(diào)，化源不足，氣血津液虧耗。早期以脾胃失和癥狀為主，形體消瘦不著，病情清淺，謂之疳氣;中期脾胃受損嚴重，積滯內(nèi)停，生化乏源，表現(xiàn)虛實夾雜證候者，謂之疳積;后期脾胃衰敗，化緣枯竭，氣血津液干涸，全身極度虛羸，謂之干疳。

　　第十四節(jié) 厭食、積滯、疳證鑒別表

　　1.病因病機：喂養(yǎng)不當，納化失司;內(nèi)傷乳食，停聚不消;脾胃虛損，氣血津液耗傷。

　　2.病位：脾胃;脾胃;主在脾胃，常及他臟。

　　3.病程：較長;較長;長。

　　4.主癥：長期食欲不振，食量減少，厭惡進食;不思乳食，食而不化，脘腹脹滿;形體消瘦，面黃發(fā)枯。

　　5.其他：精神尚好，腹無所苦，大便尚可;大便酸臭，噯吐酸腐;飲食異常，精神異常，大便不調(diào)。

　　6.治則：運脾開胃;消食化滯;健運脾胃。

　　7.預后：一般良好或日久成疳;積久不消轉(zhuǎn)化為疳;較差，影響生長發(fā)育。

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