中醫(yī)助理醫(yī)師《中醫(yī)診斷學(xué)》考點(diǎn)梳理“四診”：問診

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中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，是基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁。診，診察了解;斷，分析判斷。“診斷”就是通過對病人的詢問、檢查，以掌握病情資料，從而對病人的健康狀態(tài)和病變的本質(zhì)進(jìn)行辨識，并對所患病、證作出概括性判斷。

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第二章 四診

第三節(jié) 問診

一、問診的意義及方法

1.問診的意義：通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。

2.方 法： 有目的，有步驟，重點(diǎn)突出，內(nèi)容全面，避免套問、暗示。

要在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量詢問其本人。

二、問診的內(nèi)容

1.一般情況

2.個人生活史

3.問家族病史和既往病史：

4.問起病

5.問現(xiàn)在癥狀

《十問歌》

(明 · 張景岳)

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。

五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。

九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變。

婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。

再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。

(一)、問寒熱

寒—怕冷：

“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減

——外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解

——陽氣不足，失去溫煦

熱—發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱

常見的寒熱癥狀有四個證型

1、惡寒發(fā)熱 —— 惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證

機(jī)理：衛(wèi)陽被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱

根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為

表寒證 — 惡寒重，發(fā)熱輕

表熱證 — 發(fā)熱重，惡寒輕

表虛證 — 發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出

2、但寒不熱——只怕冷而不發(fā)熱，有虛實(shí)之分

實(shí)寒：寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽氣(新病)

虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表(久病)

3、但熱不寒——只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)分為三種類型：

壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實(shí)證，乃陽盛

熱實(shí)的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲

潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時(shí)，按時(shí)而熱或

按時(shí)熱勢增高

•微熱：長期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體

溫正常，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病

4、寒熱往來 — 惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里

少陽�。汉疅嵬鶃頍o定時(shí)

——外感病達(dá)半表半里階段

瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時(shí)

——邪伏膜原，定時(shí)而發(fā)

(二)、問汗

概念;“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。

意義：診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。

內(nèi)容

1、辨汗出有無

2、辨汗出時(shí)間

3、辨汗出部位

1.表證辨汗

表證有汗--外感風(fēng)邪(中風(fēng)證)

表證無汗--外感寒邪(傷寒證)

2.里證辨汗

自汗：　氣虛或陽虛

盜汗：　陰虛或氣陰兩虛

大汗：　里熱證　　亡陽證

戰(zhàn)汗：　邪正相爭之轉(zhuǎn)折點(diǎn)

黃汗：　濕熱交爭

3.局部辨汗

(三)、問頭身

痛的病機(jī)

實(shí)——邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò);

“不通則痛”

虛——陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng);

“不榮則痛”

(四)、問疼痛性質(zhì)

脹痛——痛而有脹感，多為氣滯

刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致

走竄痛——疼痛部位游走不定，或走竄攻痛

胸脅脘腹部多為氣滯;四肢關(guān)節(jié)為行痹

固定痛——脘腹部多為血瘀;四肢多為寒濕痹痛

冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽

灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致問疼痛的性質(zhì)

絞痛——痛勢劇烈如刀絞;有形實(shí)邪阻礙氣機(jī)

隱痛——疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致

重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致

空痛——氣血精血虧虛

掣痛-經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)

酸痛——疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛

1)、頭痛

頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：(從部位分)

頭痛連項(xiàng)——太陽經(jīng)

兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)

前額痛——陽明經(jīng)

巔頂痛——厥陰經(jīng)

2)、胸痛

(1)肺熱——胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰

(2)氣滯證——胸脹痛走竄，太息善怒

(3)瘀血證——胸部刺痛，固定不移

(4)胸陽不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀——胸痛憋悶，痛引肩背

(5)真心痛——胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕

3)、脅痛 多屬肝膽病變

4)、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病變有虛實(shí)之分

5)、腹痛

(1)腹痛——臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變

(2)小腹痛——臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變

(3)少腹痛——小腹兩側(cè)痛，多屬肝膽病變

6)、背痛：

7)、腰痛 “腰為腎之府”

實(shí)證-寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)

虛證-腎虛及腎的實(shí)質(zhì)性病變

8)、四肢痛：

四肢關(guān)節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風(fēng)寒濕邪所致;獨(dú)見足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛

9)、周身疼痛：

四、問頭身胸腹不適

(一)頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)

肝火上炎—暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)

肝陽上亢—暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)

氣血虧虛—頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細(xì)

痰濕內(nèi)阻—頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑

瘀血阻絡(luò)—多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡(luò)不通;

問頭身胸腹不適

(二)胸悶：與心、肺有關(guān)

(三)心悸：心悸—心中悸動不安

怔忡—心跳劇烈

(四)脅脹：肝膽病變

(五)脘痞：脾胃病變

(六)腹脹： 喜按—屬虛：脾虛不能運(yùn)化

拒按—屬實(shí)：氣機(jī)阻塞不通

(七)身重：與脾肺有關(guān)，水腫，濕困等

(八)麻木：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動，痰飲瘀血

(五)、問耳目

一)問耳

1、耳鳴：

實(shí)證—突發(fā)、聲大，按之不減;肝膽火炎

虛證—漸覺、聲小，按之鳴減;腎精虧虛

2、耳聾：“精脫者耳聾”

實(shí)證—暴聾;實(shí)邪上壅于耳，清竅閉塞

虛證—漸聾;年老精衰氣虛，腦海失充

3、重聽：年老腎之精氣虛衰

二)問目

1、目痛：

紅腫疼痛明顯——肝火上炎，暴發(fā)火眼等

微痛并感干澀——陰虛火旺

2、目眩：眩暈癥

3、目昏——視物不清(視力減退)

雀盲——每至黃昏視物不見

歧視——視一為二

(六)、問飲食口味

一)口渴與飲水：

1、口不渴：多見于寒證、濕證

2、口渴多飲 ：

伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經(jīng)證

伴小便量多，體漸瘦——消渴病

3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證

渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃

渴但欲漱水不咽： 內(nèi)有瘀血

二)食欲與食量：

1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運(yùn)

納少—脾虛;納呆—濕邪困脾

2、厭食：食積-“傷食必惡食”

厭油膩—濕熱

妊婦—胃失和降

3、消谷善饑：胃火熾盛

4、饑不欲食：胃陰不足

5、偏嗜食物：小兒蟲積等

6、除中：脾胃之氣將絕

三)問口味

1、口淡：脾胃氣虛，寒證

2、口苦：熱證

3、口甜：濕熱蘊(yùn)脾

4、口酸：消化不良，肝氣犯胃

5、口澀：燥熱傷津

6、口咸：腎虛及寒水上犯

7、口粘膩：濕濁，痰飲

(七)、問睡眠

一)失眠：難入睡 淺睡眠 早醒 多夢

心腎不交，虛火上擾—煩躁多夢，難入睡

心脾兩虛，血不養(yǎng)心—淺睡眠，早醒

膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦

食滯胃脘，上干心神—腹脹，難入眠

“胃不和則臥不安”

二)嗜睡：氣虛 痰濕 陽衰

飯后易困—氣虛，陽虛

易困倦，體胖脘痞—痰濕困脾

精神極度疲乏，似睡非睡—心腎陽衰

(八)、問二便

一)問大便

1、便次異常

(1)便秘—秘結(jié)不通或排便時(shí)間延長

熱秘：熱傷津液 冷秘：陰寒凝滯

氣秘：氣虛無力推動 虛秘：血虛腸道失潤

(2)泄瀉—脾失健運(yùn)，水走腸間

水樣泄：脾失健運(yùn)

五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫

濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊(yùn)

2、便質(zhì)異常

完谷不化——大便中有較多未消化的食物

脾腎陽虛，不能腐熟水谷

溏結(jié)不調(diào)—— 大便時(shí)干時(shí)稀，稠結(jié)不爽

肝郁脾虛，肝脾不調(diào)

膿血便——大便中夾有膿血粘液

痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損

3、排便感異常

肛門灼熱—大腸濕熱

里急后重—痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯

排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減

傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減

濕熱蘊(yùn)結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽

滑瀉—腎陽虛衰

肛門氣墜：脾虛中氣下陷

二)問小便

1、尿量異常：

(1)尿量增多

虛實(shí)證——氣不化津

消渴證——腎虛

(2)尿量減少

里熱證——熱盛傷津

水腫病——肺、脾、腎功能失常

2、尿次異常

(1)小便頻數(shù)

下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急

腎氣不足：量多色清，夜間尤甚

(2)癃閉：點(diǎn)滴而出為癃;點(diǎn)滴不出為閉

虛證：陽虛氣化無力，開合失司

實(shí)證：瘀血、結(jié)石阻塞

3、排尿感異常

(1)小便澀痛：濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利

(2)余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約

(3)小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒

(4)遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約

(九)、問婦女(經(jīng)帶胎產(chǎn))

(十)、問小兒

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