2018年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能習(xí)題：腹痛

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　　1. 舉例說明進(jìn)食與排便對腹痛的鑒別診斷有何意義。

　　十二指腸球潰一般是饑餓痛，進(jìn)食后緩解。胃潰瘍相反。結(jié)腸病變，痛常在排便后減輕，而小腸則否。

　　2. 胸痛的性質(zhì)對腹痛病因診斷有何幫助?

　　突然發(fā)生的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性疼痛，疼痛也相當(dāng)劇烈，病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛并有腹壁肌緊張或板樣硬，提示為急性彌漫性腹膜炎

　　3. 試述腹痛的分類方法及伴隨癥狀有哪些。

　　臨床上一般將腹痛分為急性與慢性腹痛。其中屬于外科范圍(須作外科緊急處理)的急性腹痛稱"急腹癥"

　　急性腹痛 ： 腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，腹痛伴黃疽者可能與膽系疾病或胰腺疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾破裂或異位妊娠破裂);無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血性壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。此外腹痛伴血尿者可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。

　　慢性腹痛 ：①伴發(fā)熱提示為炎癥、膿腫、結(jié)締組織病、惡性腫瘤(如胃癌、結(jié)腸癌);②伴嘔吐提示食管、胃或膽道疾病(慢性胃炎、慢性膽囊炎)，嘔吐量多提示有胃腸梗阻;②伴腹瀉者提示為腸道慢性炎癥、吸收不良、胰腺疾病，亦見于慢性肝臟疾病;④伴消化道出血者，如為柏油樣便或嘔血見于上消化道出血(消化性潰瘍或慢性胃炎)，鮮血便者提示下消化道出血，可見于慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、腸結(jié)核及結(jié)腸癌;⑤伴反酸、噯氣者提示為慢性胃炎或消化性潰瘍。

　　4. 詢問腹痛的伴隨癥狀對診斷及鑒別診斷有何臨床意義?試舉例說明。

　　上腹絞痛或有黃疽伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝。慢性反復(fù)上腹痛、且呈周期性與節(jié)律性，出血后痛減輕者，見于消化性潰瘍。腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，見于細(xì)菌性或阿米巴性痢疾，也見于潰瘍性結(jié)腸炎。排血便后腹痛不減輕者，常為小腸疾病。

　　1)腹痛伴有發(fā)熱者提示腹腔內(nèi)臟炎性病變，如急性闌尾炎、膽道感染、腹膜炎、肝膿腫、腹腔膿腫(如膈下膿腫等)，也可見于腹腔外疾病等。

　　2)腹痛伴黃疸者可能與膽系疾病或胰腺疾病有關(guān);急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疽。

　　3)腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾破裂或異位妊娠破裂)，無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血性壞死性胰腺炎;腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。

　　4)腹痛因內(nèi)臟病變的神經(jīng)反射常引起嘔吐，多見于劇烈陣發(fā)性腹痛時(shí)，更易發(fā)生在胃和高位腸梗阻或膽道梗阻;嘔吐物較多并有腥臭味的殘留隔日食物時(shí)，提示有慢性幽門梗阻，嘔吐物有糞臭時(shí)則提示下段腸道機(jī)械性腸梗阻;陣發(fā)腹痛而伴排便及排氣停止者，多提示腸梗阻。

　　5)腹痛伴腹瀉提示為腸道慢性炎癥、吸收不良、胰腺疾病，亦可為 慢性肝肝疾病，伴有黏液膿血便時(shí)應(yīng)考慮結(jié)腸(特別是下段)、直腸病變、在小兒則尚未提示腸套疊;腹 痛伴柏油樣便見于上消化道出血(消化性潰瘍或慢性胃炎)，伴鮮血便者提示下消化道出血，可見于慢性 潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病，腸結(jié)核及結(jié)腸癌;劇烈腹痛伴有血便者，提示腸絞窄或腸系膜血栓形成。

　　6)伴反酸、暖氣者提示為慢性胃炎或消化性潰瘍。

　　7)里急后重 肛門重墜感，似為排便末凈，排便頻繁，但每次排血便 量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。

　　8)全身出血傾向 便血伴皮膚粘膜出血者，可見于急性傳染性疾病及 血液疾病，如白血病、血小板減少紫疲或過敏性紫癜、血友病等。

　　9)皮膚改變 皮膚有蜘蛛病及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有 關(guān)。皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的、細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管 擴(kuò)張癥所致。

　　10)腹部腫塊 便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮小腸惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌 、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病等。

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