2018年醫(yī)師實踐技能考試中醫(yī)辨證論治病例模擬題：水腫

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　　模擬題1：

　　李某，女，44歲。2008年9月12日初診。

　　患者因皮膚瘡瘍破潰而引發(fā)水腫，腫勢從顏面漸及全身，皮膚光亮， 尿少色赤，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。

　　答題要求

　　1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

　　2.中醫(yī)病證鑒別(助理醫(yī)師不測試此項內(nèi)容)：請與鼓脹相鑒別。

　　參考答案：

　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)(含病因病機分析)：以顏面漸及全身水腫為主癥，診斷為水腫?；颊咚[因皮膚瘡瘍破潰而引發(fā)，腫勢從顏面漸及全身，皮膚光亮， 尿少色赤，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)，辨證為濕毒浸淫證。其病因病機為：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。

　　中醫(yī)病癥鑒別：鼓脹的主癥是單腹脹大，腹壁青筋暴露 ，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。 而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。

　　診 斷：中醫(yī)疾病診斷：水腫。中醫(yī)證候診斷：濕毒浸淫證。

　　中醫(yī)治法：宣肺解毒，利濕消腫。

　　方 劑：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。

　　藥物組成、劑量及煎服法：

　　麻黃9g、杏仁12g、桑白皮12g、赤小豆30g、銀花12g、

　　野菊花12g、蒲公英12g、紫花地丁12g、紫背天葵12g

　　3劑，水煎服。每日1劑，早晚分服。

　　模擬題2：

　　秦××，男，49歲，工人，2002年6月21日初診。素喜生冷之食。反復(fù)肢體浮腫已8年，浮腫以腰以下為甚，乏力納呆，脘腹脹悶，大便溏薄，曾經(jīng)中西醫(yī)治療，均未顯效。近1月來浮腫加劇，小便量少，遂來診。查見：T：36.5℃，R：18次/分，P：60次/分，BP：160/100 mmHg。顏面輕度浮腫，面色萎黃，腰骶部有深壓跡，雙下肢中度凹陷性浮腫。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩。實驗室檢查：尿常規(guī)示：蛋白+++，紅細(xì)胞+/Hp，顆粒管型+/Lp，透明管形+/Lp。24小時尿蛋白定量為3.1g。血肌酐90umol/l，血尿素氮5.8mmol/l，血漿白蛋白32g/l，球蛋白28g/l，總膽固醇5.6mmol/l，甘油三酯2.1mmol/l，血糖5.4mmol/l。

　　參考答案：

　　主述：反復(fù)肢體浮腫8年，加重1月

　　辨病辨證依據(jù)：平素飲食不節(jié)，多食生冷，傷及脾胃，脾氣虧虛，運化失司，水濕不運，泛于肌膚，而成水腫。中陽不振，氣不化水，以致下焦水邪泛濫，故身腫以腰以下為甚，按之難起，而成陰水。脾虛運化無力，故納呆，脘腹脹悶，大便溏薄;脾虛氣血不足，則乏力，面色萎黃;陽不化氣，水濕不行，所以小便短少;舌淡，苔白膩，脈沉緩，亦為脾陽虛衰，水濕內(nèi)聚之證。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　反復(fù)肢體浮腫8年，臨床表現(xiàn)為浮腫、尿少、高血壓、蛋白尿、血尿。起病緩慢，病情遷延，時輕時重。

　　體征：BP：160/100 mmHg。顏面輕度浮腫，腰骶部有深壓跡，雙下肢中度凹陷性浮腫。

　　實驗室檢查：尿常規(guī)示：蛋白+++，紅細(xì)胞+/Hp，顆粒管型+/Lp，透明管形+/Lp。24小時尿蛋白定量為3.1g。血肌酐90umol/l，血尿素氮5.8mmol/l，血漿白蛋白32g/l。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：水腫脾陽虛衰

　　西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎 腎性高血壓

　　治則：溫運脾陽，以利水濕

　　方藥：實脾飲加減

　　厚樸5g白術(shù)10g木瓜10g木香5g草果10g附子6g干姜6g桂枝10g茯苓15g 大腹皮15g 澤瀉15g甘草5g

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