2013護士資格考試外科護理備考輔導：腹股溝斜疝的治療

　　除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈，且隨著疝塊增大，必將影響勞動和治療效果，并因?？砂l(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命安全。因此，除少數(shù)特殊情況外，均應盡早施行手術修補。

　　（一）非手術治療

　　1.嬰兒在長大過程中，腹肌逐漸強壯，部分有自愈可能，一般主張在一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)，以防疝的突出。

　　2.對于年老體弱或伴其它嚴重疾病不宜手術者，可配用疝帶。方法是回納疝內(nèi)容物后，將疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，可阻止疝塊突出。疝帶可以白天佩帶，晚間除去。長期使用疝帶可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物粘連的可能。這是使用疝帶的缺點。

　　3.嵌頓性疝手法復位法：嵌頓性疝原則上應緊急手術，以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下：①如嵌頓時間較短（3～5小時內(nèi)），局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復位；②病史長的巨大疝，估計腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者。復位方法：注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌，讓病人取頭低腳高位，醫(yī)生用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納，左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納。手法復位，切忌粗暴，以免擠破腸管。回納后，應反復嚴密觀察24小時，注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手法復位成功，也僅是一種姑息性臨時措施，有一定的危險性，須嚴格控制應用，成功后建議病人盡早進行手術治療，以防復發(fā)。

　?。ǘ┦中g治療

　　術前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增加情況，應先予處理，否則，手術治療易復發(fā)。斜疝的手術方法很多，但可歸為高位結扎術、疝修補術和疝成形術三類。

　　1.高位結扎術：手術在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結扎或貫穿縫合術，隨即切去疝囊。此手術沒有修補腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒，因其在發(fā)育中腹肌逐漸強壯可使腹壁加強；但對成年人不能預防其復發(fā)。疝囊切除高位結扎術也適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴重感染的病例。因當時不能進行疝的修補手術。

　　2.疝修補術：是治療腹股溝斜疝最常見的手術。修補在高位切斷、結扎疝囊頸后的基礎上進行的。修補應包括內(nèi)環(huán)修補和腹股溝管壁修補兩個主要環(huán)節(jié)。內(nèi)環(huán)修補只適用于內(nèi)環(huán)擴大、松弛的病例；它是在疝囊頸高位結扎后，把內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜間斷縫合數(shù)針或作一“8”字縫合，以加強因疝內(nèi)容物經(jīng)常通過而松弛、擴大了的內(nèi)環(huán)。這是疝修補術中的一個重要步驟，可以減少手術后疝復發(fā)；但對于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無必要。而腹股溝管壁的加強或修補是絕大部分腹股疝手術的主要步驟。但迄今尚無一種術式適用各種情況，故而方法很多，通常有加強腹股溝前壁和后壁兩類手術。（各種術式依主張如何修補的創(chuàng)制者而命名的）。

　　加強腹股溝前壁的方法有佛格遜（Ferguson）法。在切斷疝囊頸作高位結扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上，目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強腹股溝管前壁的修補術。此法適用于腹橫腱膜弓無明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。

　　加強腹股溝后壁的方法有三種：① 巴西尼（Bassini）法、是切斷并高位結扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管后壁。經(jīng)此手術后，精索移位，處于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②赫爾期坦（Halsted）法。此法也是加強腹股溝管后壁。不同之處，在于精索稱位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶的對合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適用于兒童與年青患者，適于老年人大斜疝。③麥克凡（Mc Vay）法。此法與巴西尼氏法唯一區(qū)別處，是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫于恥骨梳韌帶上，以達到加強腹股溝管后壁的目的。此法如同Bassini手術，將精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復發(fā)性斜疝。加強后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補術。

　　3.疝成形術：適用于巨型斜疝、復發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮，不能用于縫合修補的病例。手術步驟按Bassini法進行，在精索深面用同側腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。

　　（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

　　嵌頓性疝需要緊急手術，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術。術前應做好必要的準備。如有脫水和電解質紊亂，應迅速補液或輸血。這些準備工作極為重要，可直接影響手術效果。手術的主要關鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。判斷嵌頓腸管的生命力應先擴張或切開疝環(huán)，在解除疝環(huán)壓迫前提下，根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動能力以及相應腸系膜內(nèi)是否有動脈搏動等情況加以判定。凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應腸系膜內(nèi)無動脈搏動者，即屬已經(jīng)壞死。如判定腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復性疝處理。但如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能。所以，不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。

　　如果檢查后認為腸袢生命力可疑，可在其系膜根部注射0.25％普魯卡因60～80ml，再用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管，或將該段腸管暫時送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉為紅色，腸蠕動和腸系膜內(nèi)動脈搏動恢復，則證明腸管尚具有生命力，可回納入腹腔。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉，或一時不能肯定腸管是否已失去生命力時，則應在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將壞死或生命力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14日后，全身情況好轉，再施行腸切除吻合術。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。

　　少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術時因麻醉的作用而回納腹內(nèi)，以致在術中切開疝囊時無腸袢可見。遇此情況，必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。必要時另作腹部切口探查之。

　　凡施行腸切除吻合術的病人，因手術區(qū)污染，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。

　　絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。

　　（四）修補術手術步驟（以常見的Bassini法為例）

　　1.麻醉：多選用局麻，也可用腰麻，小兒宜用乙醚全麻。局部麻醉方法：1％普魯卡因溶液，約100毫升左右，首先在髂前上棘內(nèi)側約2橫指處做皮內(nèi)小丘，隨即浸潤腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間組織，用來阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。再在恥骨結節(jié)外側，即相當于外環(huán)的內(nèi)上側，做皮下小丘，注入普魯卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經(jīng)。然后，在兩注射點之間，行菱形的浸潤麻醉（從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層），必要時，再加沿切口作各層浸潤。

　　2.切口：在腹股溝韌帶上2厘米，切口起自腹股溝韌帶中點稍外斜行至恥骨結節(jié)上方（相當于外環(huán)處），切口與腹股溝韌帶平行，切開皮膚與皮下組織，顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環(huán)。

　　3.以手指找到外環(huán)，用有齒鑷在外環(huán)處提起腹外斜肌腱膜，以彎血管鉗細心分開深層組織，推開在腱膜下面的髂腹股溝神經(jīng)，沿著纖維方向用直剪刀將腱膜剪開。然后用鈍力將腱膜兩葉分離、推開，內(nèi)側顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或為聯(lián)合肌腱），外側顯露腹股溝韌帶的內(nèi)面。

　　4.用牽開器將骼腹股溝神經(jīng)和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）一起拉開，充分顯露提睪肌，沿肌纖維分開提睪肌，看到疝囊。有時，為了幫助辨識，囑病人用力咳嗽，可使疝囊沖動而鼓動起來。術者用有齒鑷輕輕提起疝囊，第一助手在離0.5cm處提起疝囊另一點，在此二點之間切開疝囊。將疝囊內(nèi)的小腸、大網(wǎng)膜等內(nèi)容物回納入腹腔，如有粘連，宜先分離。

　　5.以血管鉗夾位疝囊切口邊緣幾點，術前左手提起疝囊，左示指伸進疝囊內(nèi)頂住囊壁，右手示指裹以鹽水紗布，用鈍力將疝囊與其周圍組織和精索分離。精索動靜脈與輸精管位于疝囊外側，與疝囊粘連，宜細心推開，特別要注意不可損傷靜脈引起出血。大此處，不可盲目動力，以免切斷或誤傷輸精管。

　　6.游離疝囊頸部一圈，然后在中間橫形切斷，分疝囊為近、遠兩部分。術前細心用鈍力或以剪刀分離近側囊壁，直至內(nèi)環(huán)。然后將疝囊用血管鉗向四周牽開，再將探查疝囊內(nèi)的內(nèi)臟組織確已全部回納入腹腔后，用絲線在疝囊頸部（內(nèi)環(huán)處）作荷包口或貫穿縫合。剪去多余的疝囊壁，荷包口的遠端再以絲線貫穿縫合一次。將兩根縫合線分別以彎針從腹橫肌腱膜弓深面穿過腹橫肌、腹內(nèi)斜肌兩肌淺面結扎，以期達到將疝囊殘端向高處移位，避免成為腹內(nèi)壓直接壓住點的目的。如查得內(nèi)環(huán)松弛寬大者，可將其附近腹橫筋膜縫合數(shù)針以修補加固。

　　7.遠側疝囊應根據(jù)粘連程度，可以全部、部分剝離，或者全部不剝離。但需檢查剝離的邊緣以及疝囊與精索的剝離面、予以妥善和嚴密的止血。

　　8.腹股溝管管壁修補（Bassini法）：游離并以紗布條提起精索。在其深面用粗絲線將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶內(nèi)側面作間斷縫合，自上而下縫合3～4～ 5針。最后一針應將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫于恥骨結切的骨膜上，以防止最內(nèi)端殘留三角形空隙，術后易引起疝的復發(fā)。近內(nèi)環(huán)一針與精索間的距離可通過一小指尖為宜，避免過緊，引起精索血液循環(huán)障礙。

　　9.將精索放置于新位，再次檢查無出血后，以粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。分層縫合皮下及皮膚層。

　　其它的腹沒溝斜疝修補術1～7和9的步驟均相同，僅在第8項腹股溝管壁修補有異。如Mc Vay法，在完成前7項后，將精索牽開，在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜，推開疏松組織，以顯示恥骨梳韌帶。術者左手示指沿恥骨梳韌帶由內(nèi)向外側移動，直到觸到股靜脈，固定不動，以擋開股靜脈。此時將腹內(nèi)斜肌、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）的游離緣縫穿一針于恥骨梳韌帶上。然后，在第一針縫合和恥骨結節(jié)之間，再縫合2～3針?？p合完畢后，放回精索，在精索淺面縫合腹外斜肌腱膜。