2013護(hù)士考試外科護(hù)理輔導(dǎo)：下肢深靜脈血栓形成標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

　　深靜脈血栓形成系指血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)，尤其是手術(shù)后，致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。最常見的臨床表現(xiàn)是一側(cè)下肢突然腫脹，若形成股青腫，則起病急驟，劇烈疼痛，下肢明顯腫脹，皮膚紫紺色，足部動脈搏動消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫大多超過39℃，常常出現(xiàn)靜脈性壞疽。本病常與手術(shù)的關(guān)系最為密切，因此，術(shù)后早期下床活動或床上被動活動（肢體按摩、足部行伸屈運(yùn)動等）等預(yù)防措施是杜絕本病發(fā)生的關(guān)鍵手段之一，而一旦下肢深靜脈血栓形成，若原發(fā)于髂股靜脈血栓形成而病期不超過48小時者，可采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，此外非手術(shù)療法包括對癥、溶栓、抗凝和祛聚療法等。

　　常見護(hù)理問題包括：①疼痛；②自理缺陷；③睡眠紊亂；④體溫過高；⑤有皮膚完整性受損的危險。

　　一、疼痛

　　相關(guān)因素：

　　1受累靜脈內(nèi)血液瘀滯，回流受阻。

　　2動脈痙攣。

　　3栓子引起的炎癥反應(yīng)。

　　主要表現(xiàn)：

　　1主訴患肢劇烈疼痛。

　　2表情痛苦、呻吟不止。

　　3患肢明顯腫脹，皮膚紫紺，足部動脈搏動消失。

　　護(hù)理目標(biāo)：

　　1病人主訴疼痛感減輕或消除。

　　2病人能掌握自我調(diào)控減輕疼痛的方法。

　　護(hù)理措施：

　　1觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間和程度。

　　2囑病人臥床休息，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕靜脈內(nèi)壓力。

　　3局部濕熱敷。

　　4按醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行溶栓、抗凝、祛聚療法，并觀察病情變化。

　　5每4小時觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況并進(jìn)行記錄。

　　6每天測量雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退情況，為調(diào)整治療方案提供參考資料。

　　7同情、關(guān)心病人，對其進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)其看書、聽輕音樂等，分散注意力，減輕對疼痛的感覺。

　　重點評價：

　　1病人的疼痛感是否減輕。

　　2患肢腫脹消退程度。

　　二、自理缺陷

　　相關(guān)因素：

　　1患肢劇烈疼痛。

　　2患肢明顯腫脹、感覺遲鈍。

　　主要表現(xiàn)：

　　1主訴由于患肢劇痛，行走困難，自理不便。

　　2患肢腫脹嚴(yán)重，病人因疼痛處于被動體位。

　　護(hù)理目標(biāo)：病人臥床期間生活需要能得到滿足。

　　護(hù)理措施：

　　1床旁備呼叫器。

　　2常用物品（如口杯、痰杯、毛巾、尿壺、便器等）放在病人伸手可及的地方。

　　3指導(dǎo)病人床上使用大小便器。

　　4便后協(xié)助病人做好會陰部及肛周的清洗工作。

　　5為病人提供適合就餐的體位。

　　6協(xié)助病人擦澡、更衣，夏季每天1次，冬季每周1次。

　　7協(xié)助病人進(jìn)行晨、晚間護(hù)理。

　　8對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其在接受治療的同時，主動發(fā)揮自我護(hù)理的能力，做些力所能及的事情。

　　重點評價：病人的生活需要是否得到滿足。

　　三、睡眠紊亂

　　相關(guān)因素：

　　1環(huán)境改變。

　　2患肢劇痛。

　　3對疾病轉(zhuǎn)歸不了解導(dǎo)致的精神困擾。

　　主要表現(xiàn)：

　　1主訴入睡困難，疲倦。

　　2精神萎靡不振。

　　護(hù)理目標(biāo)：

　　1病人能講述和掌握促進(jìn)睡眠的方法。

　　2病人主訴睡眠得到滿足，表現(xiàn)精力較充沛。

　　護(hù)理措施：

　　1提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境。

　　2各項治療、護(hù)理及檢查盡量集中進(jìn)行，減少頻繁刺激。

　　3臥床休息，患肢抬高略超過心臟水平，促進(jìn)血液回流，減輕淺靜脈內(nèi)壓力，使疼痛減輕。

　　4做好心理護(hù)理，講解本病的發(fā)展過程及治療、護(hù)理要點，消除病人的緊張心理，使病人能夠進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，解除其精神困擾。

　　5告訴病人睡前避免喝咖啡、濃茶等刺激性飲料，宜喝熱牛奶或聽輕音樂，使大腦放松，促進(jìn)睡眠。

　　6按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、催眠藥，并觀察其療效。

　　重點評價：

　　1病人的睡眠質(zhì)量有無改善。

　　2采取促進(jìn)睡眠的措施是否得力，效果是否滿意。

　　四、體溫過高

　　相關(guān)因素：

　　1靜脈壁損傷。

　　2栓子引起的炎癥反應(yīng)。

　　3患肢整個靜脈系統(tǒng)全部阻塞，同時引起動脈強(qiáng)烈痙攣（股青腫）致毒素吸收。

　　主要表現(xiàn)：

　　1主訴唇干舌燥，咽喉疼痛。

　　2煩躁不安、呻吟、神志模糊。

　　3體溫>39℃。

　　護(hù)理目標(biāo)：

　　1病人體溫恢復(fù)正常。

　　2病人口腔粘膜/組織無異常改變。

　　3病人或家屬理解并能接受高熱時的護(hù)理方法。

　　護(hù)理措施：

　　1為病人進(jìn)行口腔護(hù)理每天2-3天，一般選用生理鹽水、2%-3%硼酸水、朵貝液漱口，起到清潔口腔、預(yù)防感染的作用。

　　2為病人提供流質(zhì)或半流質(zhì)清淡飲食，防止過硬、過咸、以及辛辣刺激性食物，以免損傷和刺激口腔粘膜。

　　3口唇干裂者，涂以少許石蠟油保護(hù)。

　　4鼓勵病人多飲水。

　　5病人體溫超過39℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、35%酒精醇浴、冰敷等；必要時給予藥物降溫，降溫30分鐘后復(fù)測體溫，觀察并記錄降溫效果。

　　重點評價：

　　1降溫措施是否有效，體溫如何。

　　2口腔粘膜有無異常改變。

　　五、有皮膚完整性受損的危險

　　相關(guān)因素：患肢腫脹，需臥床休息2周以上，局部皮膚受壓過久，血液循環(huán)不良，營養(yǎng)障礙。

　　主要表現(xiàn)：

　　1主訴骶尾部疼痛。

　　2骶尾部皮膚發(fā)紅。

　　護(hù)理目標(biāo)：

　　1病人皮膚完整無損。

　　2病人或家屬能接受預(yù)防褥瘡的措施。

　　護(hù)理措施：

　　1睡氣墊床或骶尾部墊氣圈或海綿墊。

　　2用樟腦酒精或紅花酒精按摩受壓部位，每天2-3次，促進(jìn)血液循環(huán)。

　　3做好晨、晚間護(hù)理，保持病人肌膚清爽、舒適。

　　4保持床單位平整無皺、清潔干燥、無渣，減少刺激皮膚的不良因素。

　　5協(xié)助病人活動下肢，如擠壓小腿腓腸肌、足背伸屈運(yùn)動等，促進(jìn)小腿靜脈血液回流，經(jīng)常翻身，減少局部受壓時間。

　　重點評價：

　　1病人有無皮膚破損。

　　2病人或家屬是否能理解并接受預(yù)防褥瘡的方法。