2020護士資格考試考點解析：第一章第十三節(jié)靜脈輸液和輸血法

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2020護士資格考試考點解析

第一章 基礎(chǔ)護理知識和技能

第十三節(jié) 靜脈輸液和輸血法

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靜脈輸液法

一、靜脈輸液的目的

1.補充水分和電解質(zhì)。

2.補充營養(yǎng)，供給熱能。

3.輸入藥物，控制感染、治療疾病。

4.補充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。

5.輸入脫水劑，降低顱內(nèi)壓。

二、常用溶液和作用

1.晶體溶液

(1)葡萄糖溶液：供給水分和熱能(5%、10%)。

(2)等滲電解質(zhì)溶液：供給水分、電解質(zhì)(0.9%氯化鈉、5%葡萄糖氯化鈉、復(fù)方氯化鈉)。

(3)堿性溶液：糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡(1.4%和5%碳酸氫鈉、11.2%和1.84%乳酸鈉溶液)。

(4)高滲溶液：利尿脫水(20%甘露醇、25%山梨醇、25%～50%葡萄糖)。

2.膠體溶液

(1)右旋糖酐：

①中分子右旋糖酐：提高血漿膠體滲透壓，擴充血容量;

②低分子右旋糖酐：降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。

(2)代血漿：增加血漿滲透壓及循環(huán)血量(羥乙基淀粉(706)、明膠多肽注射液、聚乙烯吡咯酮等溶液)。

(3)血液制品：提高膠體滲透壓，補充蛋白質(zhì)，減輕組織水腫。

(4)水解蛋白注射液：補充蛋白質(zhì)，糾正低蛋白血癥，促進組織修復(fù)。提高機體免疫力，常用的有5%白蛋白和血漿蛋白等。

3.靜脈營養(yǎng)液

供給熱能，維持正氮平衡，補充維生素及礦物質(zhì)(復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑)。

三、常用靜脈輸液法

1.周圍靜脈輸液法——密閉式輸液法

(1)將填好的輸液卡倒貼在輸液瓶上。

(2)茂菲滴管內(nèi)液面達1/3～2/3滿。

(3)穿刺點上方6～8cm處扎止血帶。

(4)見回血再將針頭平行進入少許，固定針柄，“三松”。

(5)調(diào)節(jié)滴速：一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分。

2.周圍靜脈輸液法——靜脈留置針輸液法

(1)穿刺點上方10cm處扎止血帶。

(2)見回血后壓低角度再進針少許，撤針芯將外套管送入靜脈內(nèi)，三松，待輸液通暢后退出針芯。

(3)輸液完畢，推注肝素鹽水正壓封管。

注意事項

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對制度。

2.保護靜脈，一般先從四肢遠端小靜脈開始。

3.有計劃地安排藥物輸液的順序。注意配伍禁忌。

4.輸液前排盡空氣，輸液中防止液體流空，輸液完及時拔針。

5.確保針頭在靜脈內(nèi)再輸入藥液。如需輸刺激性大的藥物，充分稀釋，并待穿刺成功后再加藥，輸完再輸入0.9%氯化鈉溶液。

6.連續(xù)輸液超過24小時應(yīng)每日更換輸液器。

7.防止交叉感染，應(yīng)做到“一人一巾一帶。

8.留置針一般可保留3～5天，最多不超過7天，一旦發(fā)現(xiàn)針管內(nèi)有回血，應(yīng)立即用肝素液沖洗。

3.頸外靜脈插管輸液法

(1)目的

1)需長期輸液而周圍靜脈不易穿刺者。

2)測量中心靜脈壓。

3)長期滴注高濃度的、刺激性強的藥物，或采用靜脈營養(yǎng)療法者。

(2)穿刺部位：下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處，頸外靜脈外側(cè)緣進針。

(3)操作要點

1)去枕平臥位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊小枕。

2)常規(guī)消毒皮膚，打開無菌穿刺包，戴無菌手套，鋪好洞巾。

3)用1%普魯卡因作局麻，用10ml注射器抽吸0.9%氯化鈉溶液，以平針頭連接硅膠管，并排盡空氣備用。

4)穿刺前用刀片尖端刺破穿刺部位皮膚。

5)助手以手指按壓頸靜脈三角處，穿刺針與皮膚呈45°角進針，進入后改為25°角刺入，見回血后用左手按住針?biāo)?，右手持硅膠管快速由針孔插入約10cm，一邊抽回血一邊注入氯化鈉溶液，退出穿刺針，接上輸液器及肝素帽。

6)再次輸液時，先檢查導(dǎo)管是否在靜脈內(nèi)。

7)拔管時，接上注射器，邊抽吸，邊拔管。

注意事項

1.如硅膠管內(nèi)有回血，立即用肝素液沖洗。

2.每天更換敷料，并用碘附消毒穿刺點及周圍皮膚。

3.拔管時，應(yīng)注意動作輕柔，以免硅膠管折斷。

四、輸液速度的調(diào)節(jié)

1.調(diào)節(jié)輸液速度的原則

(1)一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分。

(2)對年老、體弱、嬰幼兒、有心肺疾患的病人輸入速度宜慢;對嚴(yán)重脫水、心肺功能良好的病人輸液速度可適當(dāng)加快。

(3)一般溶液輸入速度可稍快;而高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥物等輸入速度宜慢。

2.輸液速度的計算

(1)毎分鐘滴速=[液體的總量(ml)×滴系數(shù)(滴/毫升)]÷輸液所用時間(min)

(2)輸液所用時間(h)=[液體的總量(ml)×滴系數(shù)(滴/毫升)]÷[每分鐘滴數(shù)(滴/分)×60(min)]

3.輸液泵的使用

危重病人、心血管疾病病人的治療及搶救等。

輸入升壓藥物、抗心律失常藥物等。

五、常見輸液故障和處理

1.溶液不滴

2.茂菲滴管內(nèi)液面過高

(1)將輸液瓶取下并傾斜，使針頭露出液面。

(2)夾閉滴管上端的輸液管，打開調(diào)節(jié)孔。

3.茂菲滴管內(nèi)液面過低

(1)夾閉滴管下端的輸液管，用手擠壓滴管。

(2)夾閉滴管下端的輸液管，打開調(diào)節(jié)孔。

4.茂菲滴管內(nèi)液面自行下降

檢查滴管上端輸液管與茂菲滴管有無漏氣或裂隙，必要時更換輸液器。

六、輸液微粒污染

1.微粒直徑多在1～15μm，少數(shù)在50～300μm。

2.輸液微粒污染對人體的危害

(1)堵塞血管。

(2)引起發(fā)熱反應(yīng)、靜脈炎等輸液反應(yīng)。

(3)造成肉芽腫，易受微粒阻塞損害的有肺、腦、肝、腎。

3.微粒污染的來源

(1)藥液生產(chǎn)過程中。

(2)盛放藥液的容器不潔凈。

(3)輸液器不潔凈。

(4)輸液前準(zhǔn)備工作中。

4.預(yù)防和消除微粒污染的措施

(1)保持輸液環(huán)境中的空氣凈化：超凈工作臺、對病室空氣消毒或安裝空氣凈化裝置。

(2)選用有過濾裝置的輸液器。

(3)對藥液及包裝嚴(yán)格查對。

(4)現(xiàn)用現(xiàn)配。

(5)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。

(6)選用工藝及技術(shù)先進廠家的制劑。

七、常見輸液反應(yīng)及護理

1.發(fā)熱反應(yīng)(最常見)

(1)臨床表現(xiàn)：輸液后數(shù)分鐘至1小時，發(fā)冷、寒戰(zhàn)及發(fā)熱。

>>輕者：38℃左右，停止輸液數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)正常;

>>重者：高達40℃，伴惡心、嘔吐、頭痛、脈速。

(2)原因：輸入致熱物質(zhì)。

>>輸液器滅菌不徹底或被污染，過期;

>>液體或藥物制劑不純、消毒滅菌不徹底或過期、變質(zhì);

>>輸液過程中未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則等。

(3)護理措施

1)預(yù)防：查對制度、無菌操作原則。

2)輕者：減慢輸液速度或停止輸液;

重者：立即停止輸液并聯(lián)系醫(yī)生。

3)密切觀察。

4)對癥處理：寒戰(zhàn)則保暖;高熱則物理降溫。

5)遵醫(yī)囑給予抗過敏藥或激素治療。

6)保留剩余藥液及輸液器以檢測原因。

2.循環(huán)負荷過重(急性肺水腫)

(1)臨床表現(xiàn)：

輸液過程中，突然出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、氣促，咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時痰液可由口鼻涌出，肺部可聞及濕啰音，心率快、心律不齊。

(2)原因：輸液速度過快、過多。

(3)護理措施

1)預(yù)防：控制速度及量，心肺功能不良者、年老體弱者和嬰幼兒慎重，密切觀察。

2)發(fā)現(xiàn)癥狀，立即停止輸液并通知醫(yī)生，緊急處理。

3)取端坐位，兩腿下垂。

4)高流量吸氧，一般氧流量為6～8L/min。增高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出液，20%～30%乙醇濕化，減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力。

5)遵醫(yī)囑給擴血管藥、平喘藥、強心劑、利尿劑等。

6)必要時四肢輪流結(jié)扎：隔5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體的止血帶。當(dāng)癥狀緩解后，再逐漸解除止血帶。

7)心理護理。

3.靜脈炎

(1)臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，可伴畏寒、發(fā)熱等。

(2)原因：

>>長期輸入高濃度、刺激性較強的藥液;

>>放置刺激性強的留置管，或?qū)Ч芊胖脮r間過長;

>>輸液過程中無菌操作不嚴(yán)，局部靜脈感染;

(3)護理措施：

1)預(yù)防：

>>嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則;

>>刺激性的藥物，輸液前應(yīng)充分稀釋，減慢輸液速度;

>>有計劃的使用靜脈，經(jīng)常更換輸液部位;

>>選擇無刺激或刺激性小的靜脈留置針導(dǎo)管，留置時間不宜過長。

2)立即停止輸液，抬高患肢并制動，用95%乙醇或50%硫酸鎂濕敷。

3)用中藥如意金黃散外敷。

4)超短波理療。

5)合并感染時遵醫(yī)囑給予抗生素。

4.空氣栓塞

(1)臨床表現(xiàn)：輸液過程中，感覺胸部異常不適或胸骨后疼痛，隨即出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺，伴瀕死感，心前區(qū)聽診可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖表現(xiàn)為心肌缺血和急性肺心病改變。

(2)原因：

>>輸液前空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊密或有裂隙;

>>連續(xù)輸液時未及時添加藥液或添加后未及時排盡空氣;

>>加壓輸液、輸血時無專人看守。

空氣量少，經(jīng)毛細血管吸收，損害較小;

空氣量大，阻塞肺動脈入口，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。

(3)護理措施

1)預(yù)防：

>>輸液前，檢查輸液器，排盡空氣;

>>輸液中，及時更換輸液瓶/添加藥液/拔針;

>>加壓輸液、輸血，專人看守。

2)立即停止輸液，通知醫(yī)生并搶救，取左側(cè)臥位和頭低足高位。

3)高流量吸氧。

4)密切觀察，及時處理。

靜脈輸血法

一、目的

1.補充血容量，增加心排出量，提高血壓，促進血液循環(huán)。

2.補充血紅蛋白，促進攜氧功能，糾正貧血。

3.補充抗體補體，增加機體免疫力。

4.補充白蛋白，糾正低蛋白血癥，維持血漿膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫。

5.補充各種凝血因子和血小板。

6.排出有害物質(zhì)。

二、血液制品的種類

1.全血

(1)新鮮血：血液病病人。

(2)庫存血：2～6℃保存，有效期2～3周。僅保留了血細胞及血漿蛋白，大量輸注庫存血可導(dǎo)致酸中毒和高鉀血癥。適用于各種原因的大出血。

(3)自體輸血：不需作血型鑒定及交叉配血試驗，可節(jié)省血源、防止輸血反應(yīng)。方法有：

1)術(shù)中失血回輸：將腹腔內(nèi)的血液經(jīng)收集、抗凝、過濾、洗滌后，再經(jīng)靜脈回輸給病人。

2)術(shù)前預(yù)存自體血：手術(shù)前2～3周內(nèi)，定期反復(fù)采集血液保存，待手術(shù)需要時再回輸。

2.成分血

(1)紅細胞

1)濃縮紅細胞(比容紅細胞)：血容量正常而需補充紅細胞的貧血病人。

2)洗滌紅細胞：免疫性溶血性貧血病人、臟器移植術(shù)后、需反復(fù)輸血的病人等。

3)紅細胞懸液：戰(zhàn)地急救和中、小手術(shù)病人。

(2)白細胞濃縮懸液：48小時內(nèi)有效。

(3)血小板濃縮懸液：20～24℃保存，24小時內(nèi)有效。

(4)血漿：主要為血漿蛋白，無血細胞，無凝集原，且保存期較長：

1)新鮮冰凍血漿：全血于采集6～8小時內(nèi)離心分離出血漿后，保存在-18℃以下的環(huán)境中，保質(zhì)期1年。適用于血容量及血漿蛋白較低的病人。輸注前須在37℃水浴中融化，并于24小時內(nèi)輸入，以免纖維蛋白原析出。

2)冰凍血漿：是新鮮冰凍血漿保存超過1年后繼續(xù)保存，或新鮮冰凍血漿分離出冷沉淀層，或超過保質(zhì)期5天以內(nèi)的全血分離出血漿后保存在-18℃以下的環(huán)境下，保質(zhì)期4年。

(5)其他血液制品

1)白蛋白制劑：從血漿中提純而得，能提高機體血漿蛋白及膠體滲透壓。白蛋白溶液相當(dāng)穩(wěn)定，2～6℃環(huán)境下保存，有效期為5年，白蛋白濃度為20%～25%。常用于治療由各種原因引起的低蛋白血癥的病人，如外傷、肝硬化、腎病及燒傷等。

2)免疫球蛋白制劑：靜注用免疫球蛋白用于免疫抗體缺乏的病人，預(yù)防和治療病毒、細菌感染性疾病等。特異性免疫球蛋白是用相應(yīng)抗原免疫后，從含有高效價的特異性抗體的血漿中提純制備的，如抗牛痘、抗風(fēng)疹、抗破傷風(fēng)、抗狂大病、抗乙型肝炎和抗Rh免疫球蛋白等。

3)凝血因子制劑：如冷沉淀凝血因子、因子Ⅷ濃縮劑、因于Ⅸ濃縮劑、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、肝素輔因子AT-Ⅲ等?？捎嗅槍π缘匮a充某些凝血因子的缺乏，適用于各種原因引起的凝血因子缺乏的出血性疾病。

三、靜脈輸血法

1.輸血前

(1)備血：作血型鑒定和交叉配血試驗;

(2)取血：

“三查”：有效期、質(zhì)量、裝置是否完好;

“八對”：床號、姓名、住院號、血袋(瓶)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血制品的種類及劑量。

(3)取血后：勿震蕩、勿加溫，室溫放置15～20min，4h內(nèi)輸完。

(4)輸血前：與另一護士再次核對。

2.直接輸血法

操作要點

(1)每50ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml。

(2)選粗大靜脈，血壓計袖帶纏在供血者上臂，充氣并維持在100mmHg左右。

(3)抽取供血者靜脈血，立即輸給病人。三人合作(一人抽血，一人傳遞，一人輸血);

(4)連續(xù)抽血時，不必拔出針頭，只需更換注射器，并在更換時放松血壓計袖帶。

(5)抽血和推注不可過急過快。

3.間接輸血法

操作要點

(1)先輸少量0.9%氯化鈉溶液。

(2)再次雙人“三查八對”。

(3)將血液輕輕搖勻，確定滴入通暢后，掛于輸液架上。

(4)開始宜慢，少于20滴/分;觀察10～15分鐘，如無不良反應(yīng)，再調(diào)節(jié)滴速，成人一般40～60滴/分，老人及兒童酌情減少。

(5)輸血后再輸少量0.9%氯化鈉溶液，按壓時間長于靜脈輸液，直至不出血。

4.注意事項

(1)采集血標(biāo)本須根據(jù)醫(yī)囑及輸血申請單，每次只能為一位病人采集。

(2)正常庫存血分為兩層，上層為血漿呈淡黃色、半透明，下層為紅細胞呈均勻暗紅色，兩層界限清楚，無凝塊;如血細胞呈暗紫色，血漿變紅，界限不清，有明顯血凝塊，提示血液可能溶血，不可再使用。

(3)輸血前、后及輸兩袋血液之間，應(yīng)輸入少量0.9%氯化鈉溶液。

(4)血制品中不能隨意加藥，如鈣劑、高滲或低滲溶液、酸性或堿性藥物。輸完的血袋送回輸血科保留24小時，以備病人發(fā)生輸血反應(yīng)時檢查分析原因。

(5)如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，立即停止，通知醫(yī)生，保留余血。

四、常見輸血反應(yīng)及護理

1.發(fā)熱反應(yīng)

(1)臨床表現(xiàn)：

>>輸血中或后1～2h內(nèi);

>>先發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而體溫升高，可達38～41℃以上，持續(xù)30分鐘至數(shù)小時;

>>伴皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等，一般不伴有血壓下降。輕者持續(xù)1～2小時后緩解，緩解后體溫逐漸降至正常。

(2)原因

1)主要與致熱原有關(guān)，如血制品、保養(yǎng)液或輸血器等被污染;操作違反無菌原則。

2)多次輸血后，病人產(chǎn)生白細胞抗體和血小板抗體，當(dāng)再次輸血可發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。

(3)護理措施

1)預(yù)防：去除致熱原。

2)輕者減慢輸血速度或暫停輸血，自行緩解;

重者立即停止，維持靜脈通道，通知醫(yī)生。

3)對癥處理：寒戰(zhàn)則保暖;高熱則物理降溫。

4)嚴(yán)密觀察。

5)遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥、抗過敏藥物或腎上腺皮質(zhì)激素等。

6)保留余血及輸血器等。

2.過敏反應(yīng)

(1)臨床表現(xiàn)：

>>輸血后期或即將結(jié)束時，癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴(yán)重;

>>輕者局部或全身皮膚瘙癢、蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫(眼瞼、口唇水腫);

>>重者因喉頭水腫、支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音，甚至發(fā)生過敏性休克。

(2)原因

1)過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)與過敏機體的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成全抗原。

2)輸入血液中含有致敏物質(zhì)。

3)多次輸血，體內(nèi)已產(chǎn)生過敏性抗體，當(dāng)再次輸血時，此抗體和抗原發(fā)生相互作用。

(3)護理措施

1)預(yù)防：

①供血者：

>>不選用有過敏史的供血者;

>>獻血前4h內(nèi)，不進食富含蛋白質(zhì)和脂肪食物;

>>不宜服用易致敏的藥物。

②輸血者：有過敏史者在輸血前口服抗過敏藥物。

2)輕者減慢滴速，重者應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生。

3)對癥處理：

>>呼吸困難則氧氣吸入;

>>喉頭水腫并嚴(yán)重呼吸困難則配合氣管插管或氣管切開;

>>循環(huán)衰竭則立即抗休克治療。

4)嚴(yán)密觀察。

5)遵醫(yī)囑給藥，鹽酸腎上腺素或異丙嗪、苯海拉明、地塞米松等抗過敏藥。

6)保留余血及輸血器等。

3.溶血反應(yīng)(最嚴(yán)重)

(1)臨床表現(xiàn)及發(fā)生機制：

輸入10～15ml血后：

1)開始階段：

2)中間階段：出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿(醬油色)，伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、血壓下降等。

3)最后階段：血紅蛋白遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，抗原抗體相互作用，使內(nèi)皮細胞缺血、缺氧，壞死脫落。

(2)原因

1)輸入異型血：ABO血型不符。反應(yīng)迅速，后果較重。

2)輸入變質(zhì)血。

3)Rh血型不合：Rh陰性者首次接受Rh陽性血液，產(chǎn)生抗體，當(dāng)再次輸入Rh陽性血液時，發(fā)生溶血反應(yīng)。反應(yīng)較慢(幾小時至幾天)，癥狀較輕。

(3)護理措施

1)預(yù)防。

2)立即停止，通知醫(yī)生，緊急處理。

3)保留余血，并采集病人血標(biāo)本，重新作血型鑒定及交叉配血試驗。

4)維持靜脈通道。

5)保護腎臟：雙側(cè)腰部封閉，雙側(cè)腎區(qū)熱敷。

6)堿化尿液：口服或靜注碳酸氫鈉溶液。

7)密切觀察，一旦出現(xiàn)尿少、尿閉，按急性腎衰竭處理;如休克，立即抗休克搶救。

8)心理護理。

4.大量輸血后反應(yīng)

(1)肺水腫(心臟負荷過重)

(2)出血傾向

1)臨床表現(xiàn)：皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑，靜脈穿刺部位的皮膚出現(xiàn)大塊瘀斑、傷口處滲血、牙齦出血等。

2)原因：長期反復(fù)輸入庫存血/短時間大量輸入庫存血。

3)護理措施：

①預(yù)防：如大量輸庫存血，應(yīng)間隔輸入新鮮血液、血小板濃縮懸液或凝血因子;

②密切觀察。

(3)枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)

1)臨床表現(xiàn)：手足抽搐、出血傾向、心率緩慢、血壓下降，甚至心臟驟停等。

2)原因：大量輸入庫存血，枸櫞酸鈉與血中游離鈣結(jié)合，使血鈣下降，導(dǎo)致凝血功能障礙、毛細血管張力降低、血管收縮不良、心肌收縮無力等。

3)護理措施：

①預(yù)防：每輸庫存血超過1000ml時，靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml;

②嚴(yán)密觀察。

(4)酸中毒和高鉀血癥：大量輸入庫存血。

5.其他反應(yīng)

(1)空氣栓塞。

(2)輸血傳染的疾?。翰《拘愿窝?、艾滋病、瘧疾、梅毒等。

(3)細菌污染反應(yīng)。

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