2021年心理咨詢師實操案例梳理：認(rèn)知行為療法案例分析

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2021年心理咨詢師實操案例梳理：認(rèn)知行為療法案例分析

一、問題的提出

在大學(xué)生的人際關(guān)系中，戀愛關(guān)系不僅體現(xiàn)了人際關(guān)系的所有特點，而且也是自我認(rèn)識中的重要基礎(chǔ)，有些大學(xué)生把它看成是自我價值和自尊的基礎(chǔ)。因此，失戀意味著重要關(guān)系的喪失。大學(xué)生由于失戀導(dǎo)致一系列生活和學(xué)習(xí)的不適應(yīng)狀態(tài)在大學(xué)校園里是非常常見的。如果能夠及時求助，學(xué)校心理咨詢員對其問題進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，及時幫助其度過這段人生的低潮時期甚至灰暗時期，可能有助于大學(xué)生今后更好地適應(yīng)社會，更好地成長。反之，如果沒有及時地幫助其走出低谷，有些大學(xué)生很可能就會錯過人生的大好機遇，自暴自棄，更有甚者，走向人生另一個極端，自毀、自殺甚至殺人。

二、來訪者的自然情況、面臨問題及相關(guān)背景

來訪者小雨(化名)，女，系大連某大學(xué)大一學(xué)生。小雨來到咨詢室時，是同學(xué)陪伴而來的，來訪者小雨主述，她已經(jīng)失眠一個多星期，在近兩天還曾用頭去撞過墻，也想過自殺。她告訴筆者，一個多星期前他男朋友跟她提出分手，她感到無法承受。她對男朋友的感情很深厚，在沒跟男朋友在一起前曾暗戀男朋友兩年，那是在高中期間，男友當(dāng)時有個女朋友，小雨還是默默地對他好，十分呵護(hù)體貼，那時男朋友也知道小雨喜歡他，并沒有拒絕接受她對他的好。就這樣，小雨默默地對男友喜歡了兩年，毫無怨言。兩年以后，小雨高中畢業(yè)了，男朋友跟前女友分開，跟小雨在一起，小雨感到無比幸福。僅僅兩個月時間，小雨體會到從未有過的幸福，但是兩人考取了不同城市的大學(xué)，現(xiàn)在兩人在兩個城市上大學(xué)，每天通過電話及短信聯(lián)系，關(guān)系相處十分融洽，而且不久以前，男友還特意來大連看她。但是，讓她萬萬沒想到的是，男友回去后突然打電話跟小雨提出分手，而且，短短幾天的時間，男朋友已有新女朋友。這種突如其來的打擊使年輕且人生經(jīng)歷少的小雨陷入很深的痛苦之中，無法自拔，已經(jīng)連續(xù)失眠了一個多星期，主要表現(xiàn)是早醒。小雨本想去七院(大連市心理醫(yī)院)求助，后來經(jīng)人介紹來到遼師大心理咨詢中心。

三、問題形成的心理機制的診斷性假設(shè)分析

(一)臨床表現(xiàn)與初步分析

通過來訪者小雨描述的癥狀，筆者認(rèn)為來訪者小雨的失眠是由于生活中遇到重大生活應(yīng)激事件造成的。由于失戀使小雨產(chǎn)生如下癥狀：

1.失眠癥狀嚴(yán)重，已持續(xù)一個多星期，主要表現(xiàn)為早醒。來訪者主述，一個多星期以來每天半夜三點醒來，就再無法睡去，翻來覆去，腦子里很亂，經(jīng)常想起男朋友的事，使她這些天來一直精神恍惚。同時伴有入睡困難癥狀，這些天以來每天晚上小雨睡覺前，都要有同寢室的同學(xué)坐在小雨床前，握著她的手，并且都是很晚才能入睡。

2.嚴(yán)重影響正常生活學(xué)習(xí)。小雨這些天來，幾乎不怎么吃飯，沒有食欲。也不去上課，每天干什么都沒有精神，覺得很累。

3.非常自卑，不能正確評價自己。小雨原本是個非常漂亮的女孩子，但是現(xiàn)在她表現(xiàn)出認(rèn)為自己一無是處，對自己極度否認(rèn)。

4.有極端行為出現(xiàn)。小雨曾經(jīng)幾次用拳頭去打墻，經(jīng)常感到心很疼，自己無法承受。還曾用頭去撞墻，以此作為發(fā)泄。并且，最近幾天還經(jīng)常想到過自殺。

(二)問題形成的診斷性假設(shè)分析

1. 早期經(jīng)歷的影響

筆者了解到，小雨在家里是典型的"獨生女"，她家庭生活條件非常優(yōu)越，從小一直是父母的"掌上明珠"，尤其是父親，對她寵愛有加。所以，小雨從小就很任性，在家嬌生慣養(yǎng)，她對痛苦的感受性會比同年齡的孩子高一些。而且通過筆者觀察，小雨性格更像"男孩子"類型，一般不會通過流淚來發(fā)泄痛苦，更容易采取一些極端行為。

2. 失戀導(dǎo)致的失眠的惡性循環(huán)的全過程分析

小雨由于失戀產(chǎn)生了極端低落的情緒，從而產(chǎn)生失眠，嚴(yán)重影響了日常學(xué)習(xí)和生活。而且失戀使她給自己做出了錯誤的認(rèn)知評價，認(rèn)為自己什么都做不好，一無是處。這種消極情緒與消極思維相互作用，使原本自省能力就很強的小雨感到非常焦慮。再加上現(xiàn)在小雨對失眠的焦慮，很怕自己得了什么病，導(dǎo)致更加焦慮，又加速了失眠，進(jìn)入了失眠的惡性循環(huán)。

(三)臨床干預(yù)技術(shù)路線假設(shè)

小雨由于失戀導(dǎo)致情緒極差，甚至出現(xiàn)極端行為，失眠癥狀使她感到非常痛苦，所以筆者首先想從改變失眠入手，通過解決小雨最感到痛苦的失眠來帶動小雨生活中的積極情緒和積極方面，使之達(dá)到良性循環(huán)。筆者認(rèn)為可以從建立積極情緒和認(rèn)知結(jié)構(gòu)兩大目標(biāo)入手，重新塑造來訪者的認(rèn)知心理結(jié)構(gòu)。

所以，整個治療過程從塑造積極心態(tài)為目標(biāo)，以放松后暗示為主要形式，重點解決來訪者的失眠癥狀，從而改變她的不良情緒。

(四)臨床干預(yù)技術(shù)路線制定的理論依據(jù)

1.條件性情緒反射

早在20世紀(jì)二三十年代，行為主義學(xué)派創(chuàng)始人華生提出了"S-R心理學(xué)"即"刺激-反應(yīng)心理學(xué)"[[1]]。到了四五十年代，美國著名心理學(xué)家霍爾和斯金納等進(jìn)行了大量的動物實驗研究，探討條件性情緒反射。他們把條件性情緒反射稱作CER，其中的C代表引起情緒的條件，E代表情緒，R代表反應(yīng)行為。遼寧師范大學(xué)心理咨詢中心普遍采用【S-E-R】[[2]]代表情緒性條件反射，因為這種條件性情緒反射常常是來訪者無法意識到的或來訪者意識到卻無法控制的一種情緒反射，所以我們也把它成為潛意識條件性情緒反射【S-E-R】[[3]]。

情緒是整個心理機制的核心因素。情緒與思維是相互作用的。小雨由于失戀導(dǎo)致整個心境的低迷情緒狀態(tài)【E】，與睡眠這一刺激【S】建立了或者正在建立消極的潛意識條件性情緒反射【S-E-R】[[4]]，導(dǎo)致她睡眠過程中出現(xiàn)早醒和入睡困難等障礙。情緒在人的整個活動中居于核心的地位。根據(jù)沃爾普的交互抑制原理，即個體不能同時對一個刺激產(chǎn)生兩種對立的情緒反應(yīng)[[5]]。筆者認(rèn)為可以通過臨床心理訓(xùn)練使來訪者在睡眠過程中建立積極的條件性情緒反射，使之達(dá)到良性循環(huán)，從而帶動來訪者整個生活中的積極情緒狀態(tài)，同時抑制消極情緒的產(chǎn)生。

2.認(rèn)知結(jié)構(gòu)設(shè)計

根據(jù)暗示理論以及潛意識條件性情緒反射原理，從認(rèn)知角度看，筆者認(rèn)為可以建立一個新的積極自信、樂觀向上的認(rèn)知心理結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，目的是每當(dāng)躺在床上馬上入睡或者剛從睡夢中醒來時，所提取的知識都是積極、自信、樂觀、向上的，使得來訪者的整體心境都是愉快的，自信的。例如，躺在床上準(zhǔn)備入睡【S】--情緒興奮、愉快【E】--感覺床非常舒服，漸漸有些困意【R】;從睡夢中醒來【S】--情緒輕松、愉快【E】--深呼吸、做了小程序放松、翻了個身睡著了【R】。

3.臨床心理訓(xùn)練

把以上情緒反射和認(rèn)知結(jié)構(gòu)設(shè)計結(jié)合起來，即通過臨床放松及暗示學(xué)習(xí)技術(shù)，把來訪者的積極的認(rèn)知經(jīng)驗牢牢地鞏固在大腦里，并且不斷得到強化。不僅使來訪者在睡眠過程中融入積極樂觀的情緒，而且要帶動來訪者整個生活的積極情緒狀態(tài)。

四、臨床干預(yù)的方法過程及問題

(一)針對來訪者小雨的問題，筆者首先對來訪者小雨進(jìn)行了認(rèn)知調(diào)整。

1.幫其正確分析自己遇到的問題，理清自己目前頭腦中混亂的想法。

2.使她認(rèn)識到自己目前是情緒波動，學(xué)會作情緒的主人。

3. 理清對愛情的一系列不正確認(rèn)知，樹立正確的愛情觀。

4. 筆者幫助小雨回憶以往經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)自己身上存在的優(yōu)點，增強其自信心。

5.教給來訪者小雨一些應(yīng)對失眠的策略性知識及小程序放松程序。

(二)對來訪者目前極端的情緒進(jìn)行放松訓(xùn)練

1.2005年11月5日，筆者向來訪者解釋了情緒對失眠的影響原理，并與小雨一起分析了消極情緒對失眠影響的復(fù)雜循環(huán)系統(tǒng)。

2.2005年11月5日到2005年11月8日，筆者對來訪者小雨共進(jìn)行了三次放松訓(xùn)練。整個放松訓(xùn)練以解決失眠問題為目標(biāo)，在放松過程中，加入應(yīng)付失眠的程序及適當(dāng)?shù)姆e極語言暗示。

(三)在臨床放松訓(xùn)練中所包含的知識要素

1. 問題情境(S刺激)：失眠問題情境

2.積極的程序性知識：在深度放松狀態(tài)下，一呈現(xiàn)問題情境(S刺激)，便立即自動做出新的行為反應(yīng)，運用積極的語言暗示，使積極的程序性知識達(dá)到優(yōu)勢，代替原有的消極的程序性知識，重新塑造來訪者的心理結(jié)構(gòu)。在該程序性知識中，也夾帶積極的陳述性知識。

3.調(diào)動來訪者情緒體驗的情感組織者：情感組織者，相當(dāng)于認(rèn)知心理領(lǐng)域提出的"情感性先行組織者"，也是在知識智力觀下受"先行組織者"[[6]]這一概念的啟發(fā)而產(chǎn)生的。情感組織者是指在臨床心理訓(xùn)練中通過語言、想象等使來訪者產(chǎn)生積極的情感狀態(tài)以促進(jìn)心理治療效果的臨床技術(shù)。筆者運用了情感組織者把來訪者的積極的情緒狀態(tài)調(diào)動起來，以覆蓋消極的情緒狀態(tài)。

五.本案例取得的效果及其分析

(一)取得效果信息的反饋途徑：電話隨訪。

(二)臨床技術(shù)干預(yù)的效果：在三次心理訓(xùn)練后，效果非常明顯，第一次放松后，來訪者反饋說，已經(jīng)能夠睡著了，但夢會多一些。第二次和第三次放松后，小雨的生活已經(jīng)開始接近以前的生活狀態(tài)。2005年11月19日，筆者與來訪者小雨進(jìn)行了最后一次面談，小雨失眠癥狀已經(jīng)消失，學(xué)習(xí)和生活已經(jīng)走上正常軌道，能夠正確面對自己的感情問題，在臨床上取得了顯著的效果。

(三)取得臨床干預(yù)的效果的因素分析：

1.采用新的認(rèn)知行為療法，能夠看到來訪者失眠的內(nèi)在心理機制，具有很大的優(yōu)越性，為本案例的成功奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。

2.根據(jù)知識分類理論[[7]]，筆者作為咨詢者始終能夠看到來訪者大腦中的錯誤的程序性知識的運行，并且能夠運用臨床放松技術(shù)把積極的正確的程序性知識輸入來訪者的知識系統(tǒng)，用以覆蓋原有消極的錯誤的程序性知識。

3.情感組織者的恰當(dāng)運用，充分調(diào)動了來訪者的積極的情緒體驗，縮短了整個治療過程，是一個極大的成功。

4.來訪者本身的因素也促成了本案例的成功。來訪者求助動機強、積極的配合、本身的努力這些都是本案例取得明顯效果不可缺少的因素。

六、問題與討論

這個案例筆者采用了不同于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的新的認(rèn)知行為療法，運用臨床放松和暗示技術(shù)，結(jié)合情感組織者和積極的程序性知識的輸入，不但治療的時間短，而且在治療效果中也取得了極大的成功。

筆者認(rèn)為，上文中采用的新的認(rèn)知行為療法，與傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法相比，具有很多的優(yōu)勢：

1.傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法大多是對來訪者的外部癥狀表現(xiàn)進(jìn)行干預(yù)，不去探討其癥狀的內(nèi)在機制;而新的認(rèn)知行為療法能夠看到來訪者問題形成的心理機制及形成的循環(huán)過程，例如本案例中，咨詢者分析了來訪者失眠產(chǎn)生的心理機制及其循環(huán)機制，從而進(jìn)行有效干預(yù)，以積極的程序性知識代替消極的程序性知識。

2.新的認(rèn)知行為療法與傳統(tǒng)的認(rèn)知療法相比，一個重要的優(yōu)勢在于，咨詢者能夠控制來訪者大腦中的知識的運行，特別是程序性知識的運行。通過控制知識，從而控制情緒。

3.在認(rèn)知調(diào)整中，除了運用了傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法對來訪者進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整以外，新的認(rèn)知行為療法也注重策略性知識的輸入。認(rèn)知策略對于行為障礙的矯正有重大意義的。

可以說，新的認(rèn)知行為療法既運用了傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢，又進(jìn)行了新的整合及深入研究，在心理咨詢領(lǐng)域日益發(fā)揮著重要作用，特別是在大學(xué)校園里解決大學(xué)生心理問題更體現(xiàn)了其治療時間短及效果顯著的優(yōu)勢。

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