2021中醫(yī)專長醫(yī)師資格證考核——痹病-辨證論治

2021中醫(yī)專長醫(yī)師資格證考核——痹病-辨證論治

痹病

肢體經(jīng)絡(luò)痹病，為常見病，發(fā)病率甚高，有些甚為難治，求治于中醫(yī)者多，療效亦佳。痹病在文獻(xiàn)上有許多名稱，或以病因、或以癥狀、或病因與癥狀結(jié)合命名，如風(fēng)痹、寒痹、風(fēng)濕、行痹、痛痹、著痹、歷節(jié)、白虎歷節(jié)、痛風(fēng)等。

西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛等疾病以肢體痹病為臨床特征者，可參照本節(jié)辨證論治。

辨證要點(diǎn)

1.辨病邪偏勝

風(fēng)寒濕熱為病各有偏勝，根據(jù)臨床主癥特征，分辨主導(dǎo)病邪。

如游走不定而痛者為風(fēng)邪勝;疼痛劇烈，遇冷加重，得熱則減者，寒邪為勝;重著固定，麻木不仁者濕邪為勝;病變處掀紅灼熱，疼痛劇烈者熱邪為勝;病變處有結(jié)節(jié)、腫脹、瘀斑或肢節(jié)變形者，為痰瘀阻痹。

2.辨別虛實(shí)

根據(jù)病程長短及全身狀況辨別虛實(shí)。一般突然發(fā)病，或發(fā)病雖緩，但病程短者多為實(shí)證。反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者多虛實(shí)夾雜。疲乏少動(dòng)者多氣虛;面色觥白，心悸者多血虛;肌肉麻木，肢節(jié)屈伸不利者多肝虛筋失所養(yǎng);骨節(jié)變形，腰膝酸軟，多腎虛骨痹不已。

治療原則

本病為邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致，故祛邪活絡(luò)、緩急止痛為本病的治療原則。

痹病-辨證論治(一)行痹

1.癥狀

肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，上下左右關(guān)節(jié)游走不定，但以上肢為多見，以寒痛為多，亦可輕微熱痛，或見惡風(fēng)寒，舌苔薄白或薄膩，脈多浮或浮緊。

2.治法

祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。

3.方藥

宣痹達(dá)經(jīng)湯。

方以蜂房、烏梢蛇、土鱉蟲、螳螂通經(jīng)活絡(luò)以宣痹;威靈仙、羌活、防風(fēng)、秦艽、稀薟草、青風(fēng)藤疏風(fēng)祛邪;當(dāng)歸養(yǎng)血活血;穿山甲搜剔絡(luò)脈瘀滯。

若以肩肘等上肢關(guān)節(jié)為主者，為風(fēng)勝于上，可選加羌活、白芷、桑枝、威靈仙、姜黃、川芎祛風(fēng)通絡(luò)止痛。若以下肢關(guān)節(jié)為主者，為濕勝于下，選加獨(dú)活、牛膝、防己、萆蘚、松節(jié)等祛濕止痛。以腰背關(guān)節(jié)為主者，多與腎氣不足有關(guān)，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等溫補(bǔ)腎氣。若見關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱并扇，投桂枝芍藥知母湯加減。

或以防風(fēng)湯加減，方以防風(fēng)、麻黃、秦艽、葛根祛風(fēng)除濕;肉桂、當(dāng)歸溫經(jīng)活血;茯苓健脾滲濕，姜、棗、甘草和中調(diào)營。

痹病-辨證論治(二)痛痹

1.癥狀

肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，甚至關(guān)節(jié)不可屈伸，遇冷痛甚，得熱則減，痛處多固定，亦可游走，皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。

2.治法

溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。

3.方藥

烏頭湯。

方中以制川烏、麻黃溫經(jīng)散寒，宣痹止痛;芍藥、甘草緩急止痛;黃芪益氣固表，并能利血通痹;蜂蜜甘緩，益血養(yǎng)筋，制烏頭燥熱之毒。

可選加羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、威靈仙等祛風(fēng)除濕。加姜黃、當(dāng)歸活血通絡(luò)。寒甚者可加制附片、桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒。

或予驗(yàn)方溫經(jīng)通痹湯，方以附子、干姜、炒川椒溫陽以祛寒;烏梢蛇、蜂房、土鱉蟲活絡(luò)通經(jīng);當(dāng)歸、丹參人血和營，活血通絡(luò);稀薟草、羌活祛風(fēng)除濕，共奏散寒通絡(luò)，宜痹止痛之功。

痹病-辨證論治(三)著痹

1.癥狀

肢體關(guān)節(jié)疼痛重著、酸楚，或有腫脹，痛有定處，肌膚麻木，手足困重，活動(dòng)不便，苔白膩，脈濡緩。

2.治法

除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。

3.方藥

薏苡仁湯加減。

方以薏苡仁、蒼術(shù)健脾滲濕;羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;生姜、甘草健脾和中。

關(guān)節(jié)腫脹者，加秦艽、革蘚、防己、木通、姜黃除濕通絡(luò)。肌膚不仁，加海桐皮、稀薟草祛風(fēng)通絡(luò)，或加黃芪、紅花益氣通痹。若痛甚者，可用《醫(yī)學(xué)心悟》蠲痹湯治之。

痹病-辨證論治(四)熱痹

1.癥狀

肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處掀紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷則舒，筋脈拘急，日輕夜重，多兼有發(fā)熱，口渴，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

2.治法

清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

3.方藥

白虎加桂枝湯。

方以白虎湯清熱除煩;桂枝疏風(fēng)通絡(luò)?？杉鱼y化藤、連翹、黃柏清熱解毒;海桐皮、姜黃、木防己、威靈仙等活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

若皮膚有瘀斑者，酌加丹皮、生地、地膚子清熱涼血散瘀。濕熱勝者亦可選用《溫病條辨·中焦》宣痹湯加減治療。

熱痹化火傷津，癥見關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，治以清熱解毒，涼血止痛，可用犀角散加減。

痹病-辨證論治(五)旭痹

1.癥狀

肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形，甚則肌肉萎縮，筋脈拘急，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭而成廢人，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀。

2.治法

補(bǔ)腎祛寒，活血通絡(luò)。

3.方藥

補(bǔ)腎祛寒治王湯。

方以川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、淫羊藿補(bǔ)腎壯筋骨;制附片補(bǔ)腎陽除寒邪;熟地填精補(bǔ)血滋養(yǎng)肝腎;桂枝、獨(dú)活、威靈仙祛風(fēng)散寒除濕;白芍養(yǎng)血緩急舒筋。

肢體關(guān)節(jié)刺痛，屈伸不利，多個(gè)關(guān)節(jié)漫腫，重則關(guān)節(jié)腫大，頑麻頑痛，久而不除，舌質(zhì)紅赤，兩側(cè)有瘀斑，治以化瘀滌痰，通絡(luò)止痛為主，方以宣痹化瘀滌痰湯。

方中蜂房、烏梢蛇、廑蟲、羌活、伸筋草、稀薟草活血祛風(fēng)，通絡(luò)宣痹;當(dāng)歸養(yǎng)血和營;制南星、白芥子豁痰;生姜、片姜黃舒筋散結(jié)止痛。瘀血征明顯者加血竭、皂刺、乳香、沒藥活血化瘀。

骨節(jié)變形嚴(yán)重者，可加透骨草、尋骨風(fēng)、自然銅、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂搜風(fēng)壯骨。兼有低熱，或自覺關(guān)節(jié)發(fā)熱，去淫羊藿，加黃柏、地骨皮退虛熱。脊柱僵化變形者，可加金毛狗脊、鹿角膠、羌活補(bǔ)腎壯筋骨。

痹病-辨證論治(六)氣血虧虛證

1.癥狀

四肢乏力，關(guān)節(jié)酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚，汗出畏寒，時(shí)見心悸，納呆，顏面微青而白，形體虛弱，舌質(zhì)淡紅欠潤滑，苔黃或薄白，脈多沉虛而緩。

2.治法

益氣養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)。

3.方藥

氣血并補(bǔ)榮筋湯。

方中以生薏苡仁、茯苓、生白術(shù)、首烏、當(dāng)歸、砂仁、熟地、黃精益氣補(bǔ)血而榮筋;蜂房、烏梢蛇、稀薟草、絡(luò)石藤、金毛狗脊、秦艽活絡(luò)導(dǎo)滯通經(jīng)，宣痹止痛;菟絲子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。

本證亦可選用獨(dú)活寄生湯。

注：文中涉及所有方劑藥物及治法為學(xué)習(xí)參考之用，非專業(yè)人士請勿試藥。

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