促凝血藥的分類(lèi)-2018中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料

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　　國(guó)內(nèi)常用的促凝血藥(止血藥)約有20多種， 按其作用機(jī)制可分為(1)促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥。常用的有蛇毒血凝酶、維生素K等。(2)凝血因子制劑。常用的有凍干人凝血因子Ⅷ 、凝血酶原復(fù)合物、凝血酶和凍干人纖維蛋白原等。(3)抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥(也稱(chēng)抗纖溶劑)。常用的有氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和氨基己酸等。(4)作用于血管的止血藥。常用的有安絡(luò)血和酚磺乙胺等。(5)其他。

　　1 促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的止血藥

　　1.1蛇毒血凝酶

　　由巴西矛頭蝮蛇(B.atrox)蛇毒中分離得到的巴曲酶具有促凝血特性，名為血凝酶，單位為克氏單位(kU)， 含有類(lèi)凝血酶和類(lèi)凝血活酶這兩種類(lèi)酶。類(lèi)凝血酶作用能促進(jìn)出血部位的血小板聚集， 釋放一系列凝血因子， 包括血小板因子-3(PF3)， 促進(jìn)纖維蛋白原降解， 生成纖維蛋白單體， 進(jìn)而耦聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白， 促進(jìn)出血部位的血栓形成和止血;類(lèi)凝血活酶作用由釋放的PF3引起， 凝血酶原被激活后， 可加速凝血酶的生成， 促進(jìn)凝血過(guò)程?？捎糜谥委熀头乐味喾N原因的出血， 特別是應(yīng)用傳統(tǒng)止血藥無(wú)效的出血患者。但是DIC導(dǎo)致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠期婦女不應(yīng)使用。

　　1. 2 維生素K(vitaminK)

　　是參與肝臟內(nèi)合成凝血酶原及凝血因子的重要物質(zhì)，主要用于治療因患有梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素致使腸道菌群失調(diào)、或口服抗凝藥引起凝血因子活性顯著降低、或早產(chǎn)兒腸道無(wú)菌等導(dǎo)致的維生素K缺乏而引發(fā)的出血傾向。維生素K包括VitK1 、VitK2 、VitK3和VitK4 ， 其中VitK1 可肌肉或靜脈注射;VitK2 可口服或肌注;VitK3 和VitK4 只能口服。必須注意， VitK1 迅速靜注可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶等， 甚至可致血壓劇降而死亡。新生兒應(yīng)用VitK1 后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對(duì)紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6 -磷酸脫氫酶的特異質(zhì)患者， VitK2 、VitK3 和VitK4 可誘發(fā)溶血性貧血。

　　1.3 醋酸去氨加壓素(desmopressinacetate)

　　又稱(chēng)彌凝， 按0.3～0.4μg/kg(方案靜脈或皮下注射， 可使血漿內(nèi)凝血因子Ⅷ的活性增加2 -4倍， 也可增加血中血管性血友病抗原因(vWF：Ag)， 同時(shí)釋出組織型纖溶酶原激活因子(t-PA)， 主要用于輕、中度甲型血友病、血管性血友病(ⅡB型除外)及其它出血性疾病。由于醋酸去氨加壓素有抗利尿作用(也用于治療中樞性尿崩癥)， 因此可能發(fā)生體液潴留和低鈉血癥， 治療時(shí)應(yīng)限制飲水， 以免產(chǎn)生腦水腫。

　　2 凝血因子制劑

　　這些制劑含有各種凝血因子， 常作為替代和補(bǔ)充療法，防治因凝血因子不足所致的出血。

　　2.1 人凝血因子Ⅷ (humanantihaemophilicglobulin)

　　健康人新鮮血漿分離、提純后經(jīng)凍干制成， 主要成分為凝血因子Ⅷ， 另含有少量的纖維蛋白原和血管性血友病因子(vWF)。人凝血因子Ⅷ主要用于預(yù)防和控制因凝血因子Ⅷ缺乏或因患獲得性因子Ⅷ抑制物增多癥而導(dǎo)致的出血， 所需劑量按下列公式計(jì)算：所需因子Ⅷ單位(IU)=0.5×體重(kg)×所需增加的因子Ⅷ (正常的%)。人凝血因子Ⅷ對(duì)其它凝血因子缺乏疾病， 如乙型血友病(FⅨ缺乏)和丙型血友病(FⅩⅠ缺乏)無(wú)效。

　　2.2 凝血酶原復(fù)合物(prothrombincomplex)

　　含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ， 主要用于血漿凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的手術(shù)、急、慢性肝病及維生素K缺乏者。除肝病出血患者外， 應(yīng)在用藥前確診患者是缺乏凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ或Ⅹ者方可對(duì)癥施藥。對(duì)甲型和丙型血友病(分別缺乏因子Ⅷ和因子Ⅺ)無(wú)效。

　　2.3 凝血酶(thrombin)

　　從牛血或豬血漿中提取凝血酶原， 然后經(jīng)激活、精制得到的凝血酶無(wú)菌凍干品， 能使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，外用于創(chuàng)口局部， 也可口服或局部灌注用于消化道止血。止血作用快， 局部止血時(shí)， 1-2 min即可使出血停止。凝血酶主要用于結(jié)扎止血困難的小血管、毛細(xì)血管以及實(shí)質(zhì)性臟器出血， 包括臟器表面的滲血、上消化道出血、各種手術(shù)中的小血管出血。必須注意嚴(yán)禁注射， 否則會(huì)導(dǎo)致血栓形成甚至因此危及生命。

　　2.4 人纖維蛋白原(cryodesiccanthumanfibrinogen)

　　又稱(chēng)纖維蛋白原或因子Ⅰ ， 可增加纖維蛋白原濃度， 在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄跃S蛋白而止血， 主要用于先天性纖維蛋白原缺乏癥、先天性纖維蛋白原異?；蚬δ懿蝗⒗^發(fā)性纖維蛋白原缺乏以及大型手術(shù)、外傷或內(nèi)臟出血、產(chǎn)后出血引起的纖維蛋白原缺乏和DIC繼發(fā)性纖溶引起的出血。須注意的是， 靜脈或動(dòng)脈血栓、血栓性靜脈炎或無(wú)尿癥者應(yīng)慎用或禁用。此外， 輸注速度快或劑量大可發(fā)生血管內(nèi)凝血。

　　3 抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥

　　這類(lèi)藥物抑制纖溶酶原各種激活因子， 使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶， 或直接抑制纖維蛋白溶解， 達(dá)到止血作用， 主要用于手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、肝臟疾病或腫瘤等引起的纖溶亢進(jìn)或原發(fā)性纖溶活性過(guò)強(qiáng)所引起的出血。

　　3.1 氨甲苯酸(aminomethylbenzoicacid)

　　又稱(chēng)止血芳酸或PAMBA， 具有抗纖維蛋白溶解作用?？诜孜眨?靜脈注射毒性低， 不易形成血栓， 主要用于纖溶過(guò)程亢進(jìn)所致的出血。對(duì)一般慢性滲血效果較顯著， 但對(duì)癌癥出血以及創(chuàng)傷出血無(wú)止血作用。必須注意， 氨甲苯酸對(duì)有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。此外， 用量過(guò)大也可促進(jìn)血栓形成。

　　3.2 氨甲環(huán)酸(tranexamicacid) 又稱(chēng)止血環(huán)酸或凝血酸， 能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位中的賴(lài)氨酸強(qiáng)烈吸附， 阻止纖維蛋白溶解酶的形成， 阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合， 從而強(qiáng)烈抑制纖維蛋白的分解， 達(dá)到止血作用。氨甲環(huán)酸還可抑制引起血管滲透性增強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)即炎癥病變的激肽及其它活性肽的產(chǎn)生。氨甲環(huán)酸主要用于纖溶亢進(jìn)所致的外科手術(shù)出血和婦產(chǎn)科手術(shù)出血。由于藥物能透過(guò)胎盤(pán)及血腦屏障， 并在關(guān)節(jié)液、滑膜及前列腺、腎組織中濃度較高， 故適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。同樣， 由于有血栓形成趨向， 禁用于尿道手術(shù);腎功能不全者慎用。氨甲環(huán)酸對(duì)癌癥出血以及大量創(chuàng)傷出血無(wú)止血作用。

　　3.3 抑肽酶(aprotinin)

　　又稱(chēng)抑胰肽酶， 是一種廣譜蛋白酶抑制劑， 通過(guò)抑制纖溶酶活性、活化的凝血因子、Ⅺ、Ⅸ 和Ⅶ活性以及抑制纖溶酶原和凝血酶原的激活， 達(dá)到止血目的， 是心臟搭橋手術(shù)常用的止血藥。由于最新的研究顯示， 抑肽酶可誘發(fā)腎衰。

　　3.4 氨基己酸(aminocaproicacid)

　　又稱(chēng)6 -氨基己酸。在一般劑量時(shí)， 通過(guò)與纖溶酶原與纖維蛋白的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合， 降低纖溶酶原的活化而達(dá)到抑制纖維蛋白溶解的目的， 高濃度時(shí)還有直接抑制纖溶酶的作用， 適用于各種疾病引起的原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶所致的出血， 以及溶栓劑過(guò)量引起的出血。由于在人體內(nèi)排泄較快，且止血效果弱、持續(xù)時(shí)間短， 毒性反應(yīng)又較多， 故現(xiàn)臨床上已較少使用。

　　4 作用于血管的止血藥

　　這類(lèi)藥直接作用于血管平滑肌， 增強(qiáng)小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管收縮力， 降低毛細(xì)血管通透性， 從而產(chǎn)生止血效果， 主要用于毛細(xì)血管出血。

　　4.1 卡巴克絡(luò)(carbazochrome)

　　又稱(chēng)安特諾新或安絡(luò)血(adrenobazone)， 可降低毛細(xì)血管的通透性并縮短凝血時(shí)間， 主要用于治療小血管破裂出血、咯血、鼻出血和視網(wǎng)膜出血等。另外， 對(duì)痔瘡引起的出血、產(chǎn)后出血和女性經(jīng)血量過(guò)多等也有很好的止血作用。

　　4.2酚磺乙胺(etamsvlatum)

　　又稱(chēng)止血敏、止血定， 是一種止血迅速且作用持久的促進(jìn)血液凝固藥物， 可通過(guò)促使血小板數(shù)目增加、增強(qiáng)血小板的功能而有效地縮短凝血時(shí)間， 同時(shí)還可增強(qiáng)毛細(xì)血管的抵抗力、降低毛細(xì)血管的通透性， 主要用于預(yù)防手術(shù)前、后出血， 以及治療各種血管因素導(dǎo)致的出血癥狀， 如血小板減少性紫癜、鼻出血、眼底出血、腦出血及其它因血管脆弱而引發(fā)的出血。但要注意的是， 有血栓形成史者慎用。此外，不要在使用前應(yīng)用高分子量的血漿擴(kuò)充劑， 也不要與氨基己酸混合注射。

　　5其他

　　5.1吸收性明膠海綿：明膠海綿的多孔結(jié)構(gòu)可吸收質(zhì)量大于本身45倍的血液而膨大，破壞血小板，促進(jìn)凝血塊形成，從而達(dá)到止血目的。明膠海綿的止血作用需要機(jī)體的凝血因子參與，故在有凝血機(jī)制障礙時(shí)，止血作用不理想，與凝血酶合用可提高療效。

　　5.2云南白藥：主要成分為三七，具有止血愈創(chuàng)、活血化瘀、消炎散腫、化腐生肌的功效。此藥可直接作用于血中纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)化為不溶性纖維蛋白，加速血液凝固;口服后通過(guò)粘附胃及十二指腸黏膜，對(duì)淺表黏膜形成保護(hù)膜，加速黏膜修復(fù)，促進(jìn)淺表潰瘍面的愈合。臨床可與凝血酶粉、質(zhì)子泵抑制劑合用治療上消化道出血。

　　5.3垂體后葉素：是一種縮血管作用較強(qiáng)的止血藥， 可直接作用于血管平滑肌， 收縮毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈， 減少內(nèi)臟血流量， 促進(jìn)血管破損處的血凝過(guò)程并形成凝塊， 從而起到止血作用。垂體后葉素在臨床上主要用于治療肺血管破裂所致的咯血、門(mén)靜脈高壓引起的消化道出血等急癥， 還可用于治療產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、不完全流產(chǎn)等引起的出血。由于具有較強(qiáng)的縮血管作用， 慎用于高血壓、冠心病、肺心病及癲癇患者。

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