2014年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：侵蝕性葡萄胎

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　　侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宮肌層，或轉(zhuǎn)移至子宮以外部位，具有惡性腫瘤行為。多發(fā)生于葡萄胎術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，早期表現(xiàn)為局部直接蔓延，部分病例亦可經(jīng)血行播散轉(zhuǎn)移至肺及其他器官。

　　1.病理特點(diǎn)

　　有絨毛結(jié)構(gòu)存在，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴分化不良，組織有出血壞死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　葡萄胎術(shù)后半年內(nèi)陰道流血，早期可僅表現(xiàn)為子宮仍大于正常;若穿破子宮肌層可出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀及體征，或盆腔包塊(闊韌帶內(nèi)血腫)等。若有阻道及肺轉(zhuǎn)移亦可發(fā)現(xiàn)有陰道紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)及咯血等肺轉(zhuǎn)移灶的相應(yīng)癥狀體征。

　　3.診斷

　　(1)病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎術(shù)后半年內(nèi)陰道出血、子宮長大等。

　　(2)HCG監(jiān)測(cè)：葡萄胎術(shù)后8周連續(xù)測(cè)定β?HCG持續(xù)高于正常水平，或下降后又上升。

　　(3)B超檢查：子宮肌壁內(nèi)有局灶性或彌漫性光團(tuán)，或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶(肌壁內(nèi)轉(zhuǎn)移灶)。

　　(4)其他部位轉(zhuǎn)移灶：X線胸片見雙肺有轉(zhuǎn)移灶。

　　根據(jù)以上幾點(diǎn)即可確立診斷。若作手術(shù)切除子宮肌壁轉(zhuǎn)移灶或子宮外轉(zhuǎn)移灶，病理檢查見絨毛退變痕跡可確診。

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇：低度危險(xiǎn)通常用單藥治療(5-FU，MTX);中度、高度危險(xiǎn)宜用聯(lián)合化療(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀體征消失，HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，再鞏固2個(gè)療程，隨訪年無復(fù)發(fā)者為治愈。

　　(2)手術(shù)：病變?cè)谧訉m，化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行子宮全切及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時(shí)，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預(yù)后及隨訪

　　預(yù)后較絨癌好，多數(shù)可用化療治愈并保留生育能力。應(yīng)嚴(yán)密隨訪2～3年，1年內(nèi)每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。內(nèi)容同葡萄胎。

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