內(nèi)科主治醫(yī)師考試呼吸內(nèi)科復習重點：結(jié)核性胸膜炎

　　結(jié)核性胸膜炎

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一、干性胸膜炎：胸痛，為劇烈針刺痛，深吸氣及咳嗽明顯，少數(shù)可有發(fā)熱、干咳及結(jié)核中毒癥狀。

　　二、滲出性胸膜炎：

　　(一)急性起病，結(jié)核全身中毒癥狀，如發(fā)熱、畏寒、出汗，乏力，納差、盜汗等。

　　(二)胸痛。

　　(三)咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺激性干咳。

　　(四)呼吸困難。胸痛常于積液增多后緩解，而呼吸困難則隨著胸積液的增多而加重。

　　【體格檢查】

　　早期可聞胸膜摩擦音，積液增多時呈胸腔積液體征。

　　【輔助檢查】

　　(一)病初外周血白細胞總數(shù)可增高，紅細胞沉降率加快。

　　(二)積液為滲出液，蛋白質(zhì)≥30g/L，如>50g則更支持診斷。

　　(三)胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)壁層胸膜干酪性肉芽腫或結(jié)核結(jié)節(jié)，活檢的陽性率可達80%。

　　(四)胸膜活檢陰性者可用胸腔鏡直視下胸膜活檢，陽性率更高。

　　(五)X線僅可證實有無胸積液及肺內(nèi)有無病變。

　　【診斷要點】

　　根據(jù)病史、體征、X線、超聲檢查及胸液檢查，多數(shù)病例可做出臨床診斷。胸膜活檢和細菌性檢查可確定病因診斷。

　　【治療】

　　治療原則為合理有效的化療，積極抽液，適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

　　(一)一般治療可臥床休息或適當起床活動。加強營養(yǎng)。

　　(二)胸腔穿刺抽液原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2～3次。首次抽液不要超過700m1，以后每次抽取量一般不宜超過1000mL。

　　(三)抗結(jié)核藥物治療：早期合理的聯(lián)合化療：一般采用異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、 乙胺丁醇(EMB)或鏈霉素(SM)聯(lián)合治療，療程一般為12個月，初治輕癥可以9個月。

　　(四)糖皮質(zhì)激素治療：如大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴重、多發(fā)性漿膜炎時可用潑尼松30-40mg/d，分3-4次口服，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時逐漸減量至停用，一般4～6周停藥。

　　(五)手術(shù)治療：胸水長期不吸收或轉(zhuǎn)為膿胸可行手術(shù)治療。結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科積極治療經(jīng)久不愈者或合并支氣管胸膜瘺應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

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