2014年內(nèi)科主治醫(yī)師專業(yè)知識考試要點：自身免疫性溶血性貧血發(fā)病機制

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　　自身免疫性溶血性貧血發(fā)病機制及病理生理尚未闡明，病毒、惡性血液病、自身免疫病等并發(fā)AIHA或原發(fā)性AIHA可能通過遺傳基因突變和(或)免疫功能紊亂、紅細胞膜抗原改變，刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗紅細胞自身抗體，導(dǎo)致紅細胞壽命縮短，發(fā)生溶血。

　　1)遺傳素質(zhì)：新西蘭黑鼠是AIHA的動物模型，較易產(chǎn)生抗紅細胞抗體，出現(xiàn)溶血性貧血的表現(xiàn)，酷似人類的AIHA，抗體產(chǎn)生與體內(nèi)CD5+B細胞增多有關(guān)。其他小鼠較少出現(xiàn)類似表現(xiàn)，提示本病的發(fā)生可能與遺傳素質(zhì)有關(guān)。

　　2)免疫功能紊亂：患者有抑制性T細胞減少和(或)功能障礙，輔助性T細胞功能正?；蚩哼M，相應(yīng)B細胞產(chǎn)生自身抗體增多。

　　3)紅細胞膜蛋白成分異常：電泳發(fā)現(xiàn)AIHA患者紅細胞膜帶-3-蛋白(band-3-protein)減少，提示紅細胞蛋白修飾導(dǎo)致膜成分丟失。

　　4)溶血的機制：溫抗體IgG致敏的紅細胞主要由巨噬細胞上的Fc受體(FcR)識別、結(jié)合，進一步被吞噬;一部分致敏紅細胞被吞噬時發(fā)生膜損傷，部分細胞膜丟失，紅細胞變?yōu)榍蛐?，變形能力降低，滲透性增加，最終在脾或肝中被破壞;此外，抗體依賴的細胞毒作用(ADCC)也可引起紅細胞破壞;紅細胞上還吸附有補體C3，而肝臟Kupffer細胞上有C3b的受體，因此當(dāng)紅細胞上存在IgG和(或)C3時，脾將攝取吸附有IgG的紅細胞，肝將扣押帶有 C3的紅細胞，故此型溶血最重，單純吸附IgG者次之，單純C3型溶血最輕。若包被有C3b的紅細胞在肝內(nèi)未被吞噬，C3b可逐漸降解為C3d，吸附有 C3d的紅細胞壽命正常。

　　AIHA患者體內(nèi)IgG型紅細胞抗體分為四個亞型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。

　　脾單核巨噬細胞上的FcR也可分為FcRI、FcRII、RcRIII，這些受體可與IgG1和IgG3結(jié)合而對其余兩種亞型的IgG無反應(yīng)。此外還有少量的IgM和IgA型抗體，脾臟巨噬細胞無IgM型而有IgA型FcR，故吸附有IgA型抗體的紅細胞可在脾臟破壞，而吸附有IgM型抗體的紅細胞均在肝臟破壞。

　　冷抗體所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM，多數(shù)情況下IgM活化補體停留在C3b階段，通過肝臟時被其中Kupffer細胞上的C3b受體識別并清除，發(fā)生的溶血仍屬于血管外溶血;通常紅細胞上有高濃度的C3b時才能使紅細胞被破壞，而許多C3b被降解為C3d而失活，因此冷凝集素綜合征患者的溶血通常不嚴重，只有IgM抗體滴度很高時才可能出現(xiàn)嚴重的溶血，但這種情況較罕見。

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