2013內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：甲狀腺檢查包括哪些

      2012年衛(wèi)生資格考試已于5月27日?qǐng)A滿結(jié)束，成績(jī)查詢時(shí)間預(yù)計(jì)在7月底，球醫(yī)學(xué)網(wǎng)會(huì)在第一時(shí)間開(kāi)放衛(wèi)生資格考試成績(jī)查詢?nèi)肟冢?qǐng)廣大考生及時(shí)關(guān)注。網(wǎng)校老師整理出2013內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)資料：甲狀腺檢查包括哪些。

　　任何可疑的甲亢患者均需進(jìn)一步作至少二項(xiàng)以上的實(shí)驗(yàn)室檢查。檢查的選擇取決于醫(yī)院的設(shè)備與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

　　一、基礎(chǔ)代謝　約85%的患者高于正常范圍(-10～+15%)，其程度與病情相一致。臨床上一般將+15～+30%歸為輕型，+30～60%為中型，>+60%為重型。判斷基礎(chǔ)代謝時(shí)，應(yīng)注意下述影響基礎(chǔ)代謝升高的因素、如妊娠、發(fā)燒、心肺功能不全、白血病、惡性腫瘤、情緒、藥物(腎上腺素、麻黃素、咖啡因及氨茶堿等)及代謝紊亂的疾病。臨床上也可用下列公式估計(jì)，方法是禁食12小時(shí)，睡眠8小時(shí)后，清晨空腹，靜臥時(shí)測(cè)脈率、血壓，然后用下列公式計(jì)算，可供參考。

　　基礎(chǔ)代謝率(%)=(脈率+脈壓差)-111

　　基礎(chǔ)代謝率(%)=0.75[脈率+(0.74×脈壓差)]-72

　　二、循環(huán)甲狀激素水平的測(cè)定 目前測(cè)定的方法主要有放射免疫分析法(RIA)與競(jìng)爭(zhēng)性蛋白結(jié)合分析法(competitive protein bindinganalysis CPBA).

　　(一)血清總甲狀腺激素(TT4)與總?cè)饧紫僭彼?TT3)　正常人血中T4濃度較T3高30倍，T3、T4絕大部分與血清中蛋白質(zhì)相結(jié)合，游離的極少(游離T4占總T4的0.03～0.05%，游離T3占總3的0.05)。結(jié)合的與游離的T3、T4處于動(dòng)態(tài)平衡。TT4與TT3可以較準(zhǔn)確地反映甲狀腺功能，甲亢時(shí)TT4與TT3均可升高，其中TT3對(duì)診斷甲亢意義較大，若TT4正常，只有TT3升高，可診斷為“T3型甲亢“。正常TT4約為580～1608nmol/L(45～125ng/ml),TT3約為12.3～14pmol/L(0.7～2.1ng/ml)。TT4與TT3的測(cè)定受甲腺結(jié)合球蛋白(TBG)的影響，如妊娠、雌激素、奮乃靜、遺傳性TBG增多癥及病毒性肝炎均可因TBG的增加，而使TT4與TT3亦增高;反之，在腎病綜合癥，嚴(yán)重肝衰竭、活動(dòng)性肢端肥大癥、遺傳性TBG減少、服用強(qiáng)的松或雄激素時(shí)可因TBG減少，使TT4、TT3下低，分析時(shí)必須注意。

　　(二)血清游離甲狀腺激素(FT4)與游離三碘甲腺原氨酸(FT3)FT4與FT3是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能;不受TBG的影響。正常值，F(xiàn)T4為9.11～25.47pmol/L(7.08～19.79pg/ml)，F(xiàn)T3為3.19～9.15pmol/L(2.08～5.96pg/ml)。

　　(三)血清反三碘甲腺原氨酸(rT3)　 rT3是存在于正常人血清中的一種無(wú)活性的甲腺激素，即3，3’，5’一三碘甲腺原氨酸。其濃度很低，僅為T3的1/5～1/4，正常值為0.559～0.882nmol/L(0.364～0.574ng/ml)。甲亢時(shí)，rT3也升高，rT3/T3比值不變。

　　三、血中甲狀腺激素濃度的間接測(cè)定

　　(一)甲狀腺激素結(jié)合試驗(yàn)(THBT)或125I-三碘甲腺原氨酸吸收試驗(yàn)(125I-T3U)血中甲狀腺激素，(T4)絕大部分都與TBG結(jié)合結(jié)合。T3與TBG結(jié)合不及T4牢固，易被后者所取代。T3和TBG結(jié)合的量取決于TBG被T4飽和的程度或未結(jié)合TBG的剩余結(jié)合容量。加入一定量的125I-T3于病人血清中，125I-T3即與血清中TBG剩余結(jié)合容量結(jié)合，未被結(jié)合的呈游離狀態(tài)的125I-T3則可被紅細(xì)胞、樹脂或活性炭等吸附劑所吸附，測(cè)定吸附的游離125I-T3(吸收試驗(yàn))或測(cè)定血漿TBG結(jié)合125I-T3(結(jié)合試驗(yàn))，就能了解TBG剩余結(jié)合容量，從而間接反映血循環(huán)中T4的濃度。如作吸收試驗(yàn)，125I-T3吸收率在甲亢時(shí)升高;如測(cè)TBG結(jié)合125I-T3的結(jié)合率，甲亢時(shí)則減低。國(guó)內(nèi)125I-T3紅細(xì)胞吸收率，各單位不一，一般正常值為13±4.6%,>17%可診斷甲亢。也可用125I-T3結(jié)合率與正常者的比值，正常值為0.99±0.10,<0.83為甲亢，本試驗(yàn)的缺點(diǎn)是準(zhǔn)確度不夠，與臨床診斷符合率不夠高，并可受TBG濃度的影響。

　　(二)游離T4指數(shù)(FT4I)血清TBG剩余結(jié)合容量由血TT4與TBG濃度這二個(gè)變量決定。當(dāng)TBG濃度正常時(shí)，125I-T3吸收率(或攝取比值)和血清TT4濃度相平行，但當(dāng)TBG濃度不正常時(shí)，二者結(jié)果向相反方向變動(dòng)，如妊娠時(shí)，由于血中TBG濃度增高，而使TT4增高，125I-T3吸收率(或攝取比值)相應(yīng)降低，但其游離甲狀腺素(FT4)則不受TBG改變的影響，若將125I-T3攝取比值(或結(jié)合比值的倒數(shù))乘以血清TT4，將所得的數(shù)值稱為“游離甲狀腺素指數(shù)“(FT4I)，此指數(shù)與血清FT4水平成正比，可代表FT4的相對(duì)值，從而消除了TBG不正常的影響。FT4I的計(jì)算如下。

　　FT4I=125I-T3攝取值×TT4(或PBI)或FT4I=TT4(或PBI)/125I-T3血漿結(jié)合比值

　　FT4I的正常值約為2.23～8.08，甲亢時(shí)升高。

　　(三)尿中甲狀腺素測(cè)定　FT4與FT3可由腎小球?yàn)V出，因而尿中T3、T4的排出量可間接反映血中FT4、F3的濃度，且不受TBG濃度的影響。與蛋白質(zhì)結(jié)合的甲狀腺素不能由腎小球?yàn)V出。正常值，尿T4為4.3～12.7　μg/24h 尿，T3為2.0～4.5μg/24h尿，甲亢時(shí)則高于上述值。

　　四、甲狀腺攝131碘率測(cè)定　空腹口服2μciNa 131I后。3及24用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比。其正常值為3小時(shí)5～25%，24小時(shí)為20～55%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者3小時(shí)>25%，24小時(shí)>45%，且高峰可前移至3小時(shí)。本測(cè)定診斷甲亢的符合率可達(dá)90%，但沒(méi)有觀察療效的意義。缺碘性甲狀腺腫的吸131I率也可增高，須采用T3抑制試驗(yàn)鑒別。含碘食物、含磺藥物、抗甲狀腺藥物、溴劑、利血平、保泰松、對(duì)氨柳及甲磺苯丁脲等均可使攝131I率下降;女性避孕藥可使之升高，測(cè)定前應(yīng)停用此類藥物1～2月以上。孕婦及哺乳期婦女禁止作本測(cè)定。

　　五、甲狀腺腺素抑制試驗(yàn)(T3抑制試驗(yàn)) 正常人一定劑量的甲狀腺激素可抑制TSH的釋放，使甲狀腺對(duì)碘的攝取降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲狀腺吸碘率不受甲狀腺激素的抑制。

　　方法：先作甲狀腺攝131碘率測(cè)定，隨即每日口服甲腺片180mg，(成三碘甲腺原氨酸鈉鹽20μg/8小時(shí))，連服7日，第8日重復(fù)甲狀腺攝131I率測(cè)定。

　　抑制率(%)=第一次 131I率-第二次攝 131I率/第一次攝131I率×100

　　結(jié)果：正常抑制率>50%;甲亢患者則<50%。

　　六、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn) TRH能促進(jìn)TSH的合成與釋放。甲亢患者T3、T4增高，反饋抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TSH興奮。方法是先測(cè)定血清中TSH水平，然后靜脈注射TRH400μg(溶于生理鹽水中)，注射后15，30，60和120分鐘分別取血清TSH濃度。

　　正常人注射TRH后30分鐘血清TSH出現(xiàn)峰值，可達(dá)10～30μIU/ml。女性反應(yīng)較男性為高。甲亢患者則呈無(wú)反應(yīng)狀態(tài)、若有反應(yīng)就可排除甲亢。本試驗(yàn)安全、迅速、方便，在臨床上有取代T3抑制試驗(yàn)的趨勢(shì)。

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