2012婦產(chǎn)科主治醫(yī)師病理妊娠：產(chǎn)前出血

　　第四節(jié)　產(chǎn)前出血

　　本節(jié)考點(diǎn)：

　　1、前置胎盤(pán)

　　1）定義

　　2）分類(lèi)

　　2、胎盤(pán)早剝

　　1）定義

　　2）類(lèi)型及病理變化

　　一、前置胎盤(pán)

　　(一)定義

　　孕28周后若胎盤(pán)附著在子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，胎盤(pán)位置低于胎兒先露部稱前置胎盤(pán)。

　　(二)分類(lèi)

　　根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類(lèi)：

　　1.完全性(中央性)前置胎盤(pán)宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織覆蓋。

　　2.部分性前置胎盤(pán)宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)組織覆蓋。

　　3.邊緣性前置胎盤(pán)胎盤(pán)邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。

　　二、胎盤(pán)早剝

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤(pán)早剝。

　　2.病理變化

　　主要病理變化為底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離?？煞譃轱@性剝離(外出血)、隱性剝離(內(nèi)出血)及混合型3種類(lèi)型。胎盤(pán)早剝尤其是隱性剝離時(shí)，胎盤(pán)后血腫增大及壓力增加，血液浸入子宮肌層，導(dǎo)致肌纖維分離、斷裂及變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色淤斑，稱為子宮胎盤(pán)卒中。偶爾血液也可滲入闊韌帶、輸卵管系膜，或經(jīng)輸卵管流入腹腔。卒中后的子宮由于收縮力減弱，可發(fā)生大量出血。嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可以導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。

　　3.分類(lèi)

　　國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤(pán)早剝的分類(lèi)不同，國(guó)外Sher分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，國(guó)內(nèi)則分為輕、重兩型。輕型相當(dāng)于SherⅠ度，重型則包括SherⅡ、Ⅲ度。

　?、佥p型外出血為主，胎盤(pán)剝離面不超過(guò)胎盤(pán)的1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。部分病例僅靠產(chǎn)后檢查胎盤(pán)，見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡而確診。

　　②重型內(nèi)出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/3，有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度子癇前期、子癇病人。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰背痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無(wú)或少量陰道出血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤(pán)附著處明顯。隨胎盤(pán)后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/2或以上，胎心多消失。重型患者病情兇猛，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。

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