2013初級護(hù)師考試外科護(hù)理：顱內(nèi)壓增高

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　　顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力。

　　成人正常值為70～200 mmH 20(0.7～2.0kPa)，兒童為50～100mmH20(O.49～O.98kPa)。成人的顱腔是一個骨性的半封閉的體腔，借枕骨大孔與椎管相通，其容積是固定不變的。當(dāng)顱腔內(nèi)容物的體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償?shù)娜萘?，使顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O(2kPa)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫等臨床表現(xiàn)時，即稱為顱內(nèi)壓增高。

　　(一)病因

　　1.顱腔容量縮小 如凹陷性骨折，狹顱癥、顱底凹陷癥等使顱腔空間縮小。

　　2.顱內(nèi)容物體積增加 如腦的創(chuàng)傷、炎癥、腦缺血缺氧、中毒所致的腦水腫;腦脊液分泌或吸收失衡所致腦積水;二氧化碳蓄積和高碳酸血癥時腦血管擴(kuò)張導(dǎo)致腦血流量持續(xù)增加。

　　3.顱內(nèi)新生的占位性病變 如顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

　　(二)病理生理

　　1.與顱內(nèi)壓增高相關(guān)的因素

　　(1)年齡：嬰幼兒及小兒顱縫未完全閉合，老年人腦組織萎縮，均可使顱腔的代償能力增加，延緩病情的進(jìn)展。

　　(2)病變進(jìn)展速度：病變進(jìn)展速度越快，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)能力越小。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)功能存在一個臨界點，超過該點以后，細(xì)微的容量增加即可引起顱內(nèi)壓驟然上升。

　　(3)病變部位：位于顱中線和顱后窩的病變，容易阻塞腦脊液循環(huán)通路;位于顱內(nèi)大靜脈附近的病變，容易阻塞顱內(nèi)靜脈的回流和腦脊液的吸收，兩者均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

　　(4)腦水腫程度：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒、肝性腦病等均可發(fā)生腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高并發(fā)生惡性循環(huán)。

　　2.顱內(nèi)壓增高時，首先是腦脊液的一部分被擠入椎管內(nèi)，同時通過腦脊液分泌減少、吸收增加來代償。隨著顱內(nèi)壓不斷上升，腦血流量減少，腦處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，此時，一方面通過腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加;另一方面全身周圍血管收縮，使血壓升高，伴心率減慢，使得心每搏輸出量增加，同時呼吸減慢加深，以提高血氧飽和度。當(dāng)顱內(nèi)壓力升至平均動脈壓1/2時，腦血管自身調(diào)節(jié)失效，腦血流量即迅速下降，嚴(yán)重腦缺氧造成的腦水腫，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高，造成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓升至接近平均動脈壓水平時，顱內(nèi)血流幾乎停止，腦細(xì)胞活動也隨之停止。

　　當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，使一部分腦組織通過生理性孔隙，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位形成腦疝。腦疝是顱內(nèi)壓增高的危急并發(fā)癥，常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

　　(三)輔助檢查

　　1.腰椎穿刺 可以直接測量顱內(nèi)壓力，同時取腦脊液作化驗。但顱內(nèi)壓增高明顯時，有促成枕骨大孔疝的危險，應(yīng)避免進(jìn)行。

　　2.影像學(xué)檢查 CT、MRI能顯示病變部位、大小和形態(tài)，對判斷引起顱內(nèi)壓增高的原因有重要參考價值。腦血管造影和數(shù)字減影血管造影(DSA)主要用于腦血管畸形等疾病。

　　(四)治療原則

　　病因治療是最根本的治療原則，如手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、處理大片凹陷性骨折、控制顱內(nèi)感染等。對原因不明或一時不能解除病因者，先采取限制液體入量，應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素、冬眠低溫等治療，以減輕腦水腫達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。對有腦積水的病人，先穿刺側(cè)腦室作外引流術(shù)，暫時控制顱內(nèi)高壓，待病因診斷明確后再手術(shù)治療。

　　(五)臨床表現(xiàn)

　　1.顱內(nèi)壓增高“三主征” 即頭痛、嘔吐和視乳頭水腫三項顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀，由顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激或牽拉引起。常在晨起或夜間時出現(xiàn)，咳嗽、低頭、用力時加重，頭痛部位常在前額、兩顳，也可位于枕后或眶部。嘔吐因迷走神經(jīng)受激惹所致，常在頭痛劇烈時出現(xiàn)，呈噴射性，可伴有惡心，與進(jìn)食無直接關(guān)系。視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，常為雙側(cè)性，早期多不影響視力，存在時間較久者有視力減退，嚴(yán)重者失明。

　　2.生命體征改變 機(jī)體代償性出現(xiàn)血壓升高，脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢(兩慢一高)，這種典型的生命體征改變稱為庫欣(Cushing)反應(yīng)。病情嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

　　3.意識障礙 急性顱內(nèi)壓增高時，常有進(jìn)行性意識障礙。慢性顱內(nèi)壓增高病人，表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍和呆滯，癥狀時輕時重。

　　4.其他癥狀與體征 顱內(nèi)壓增高還可以引起展神經(jīng)麻痹或復(fù)視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內(nèi)壓增高可見囟門飽滿、顱縫增寬、頭顱增大、頭皮靜脈怒張等。

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