2013年外科主治醫(yī)師考試骨科學(xué)：血管損傷的診斷

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　　四肢血管損傷的診斷，主要根據(jù)受傷史和臨床檢查，應(yīng)做到及時(shí)準(zhǔn)確診斷，防止漏診，早期處理。

　　一、受傷史與傷情

　　熟悉四肢血管解剖，掌握血管與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系，了解創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和彈道方向，對(duì)判斷四肢血管損傷有很大幫助。

　　四肢主要血管徑路的火器傷、切割傷、骨折、脫位及挫傷等，均應(yīng)警惕血管傷的可能性。高速子彈或彈片傷如傷道鄰近主要血管，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)探查血管，有時(shí)子彈雖未穿過(guò)血管，但沖擊波可造成血管嚴(yán)重挫傷，導(dǎo)致栓塞或破裂。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　一般根據(jù)臨床表現(xiàn)即可對(duì)血管傷作出正確診斷

　　(一)出血　肢體主要血管斷裂或破裂均有較大量出血。開放性動(dòng)脈傷出血呈鮮紅色，多為噴射性或搏動(dòng)性出血;如損傷的血管位置較深，可見(jiàn)大量鮮紅色血液從創(chuàng)口涌出。閉合性主要血管損傷時(shí)，損傷部位肢體常因內(nèi)出血而顯著腫脹，時(shí)間稍長(zhǎng)者有廣泛皮下瘀血，有時(shí)形成張力性或搏動(dòng)性大血腫。

　　(二)休克　出血較多者因血容量減少，可出現(xiàn)低血壓并導(dǎo)致休克。四肢動(dòng)脈損傷休克發(fā)生率為35%～38%。

　　(三)肢體遠(yuǎn)端血供障礙　表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈(如橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等)搏動(dòng)消失或甚微弱。但應(yīng)注意，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)弱不一定是動(dòng)脈傷，而搏動(dòng)正常也不能完全排除動(dòng)脈傷的可能，例如有的動(dòng)脈部分?jǐn)嗔鸦騽?dòng)靜脈部分?jǐn)嗔褌?，仍可觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng);而肢體暴露受外界寒冷氣候的影響或傷員處于休克狀態(tài)時(shí)，遠(yuǎn)端脈搏可變?nèi)趸蛎磺?，?yīng)注意兩側(cè)對(duì)比。皮膚蒼白、皮膚溫度下降、毛細(xì)胞血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)及靜脈充盈差均是血供障礙表現(xiàn)。肢體疼痛、肢體呈套式感覺(jué)障礙和肌肉主動(dòng)收縮差均為肢體缺血表現(xiàn)，應(yīng)與肢體缺血的其他表現(xiàn)一并考慮，并應(yīng)排除周圍神經(jīng)損傷，如經(jīng)上述觀察和檢查仍不能確定肢體有無(wú)血循環(huán)，可在傷肢末端(手指或足趾)消毒后用粗針或小尖刀刺一小創(chuàng)口，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血和出血的顏色。

　　三、動(dòng)脈造影和其它檢查

　　早期血管傷如診斷定位明確，在戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)一般均可不作動(dòng)脈造影。對(duì)診斷、定位困難的病例，有條件時(shí)可作動(dòng)脈造影術(shù)，藉此有時(shí)尚可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈多處傷。對(duì)晚期血管傷、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，應(yīng)作動(dòng)脈造影，以明確損傷部位、范圍和側(cè)支循環(huán)情況。

　　Doppler超聲波檢查和B型超聲波檢查對(duì)血管傷的診斷，近年來(lái)使用較多，為一種無(wú)害診斷法，準(zhǔn)確性較高。即使指動(dòng)脈應(yīng)用Doppler聽診法也可清楚查明。

　　四、手術(shù)探查

　　臨床癥狀顯示主要?jiǎng)用}傷可能性較大而不能確診的病例，應(yīng)立即作血管造影或手術(shù)探查，雖有陰性探查可能，但如漏診或延誤處理，可造成肢體或生命喪失，在急性肢體缺血情況下，不應(yīng)采取消極觀察與保守治療。

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