2013年初級護師考試外科護理：脊髓損傷病人的護理

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　　(一)病因病理

　　1.病因脊髓損傷是脊椎骨折、脫位的嚴重并發(fā)癥，移位的椎骨或突人椎管內(nèi)的骨折片，可壓迫或損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，引起癱瘓。若損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能部分喪失，為不完全癱瘓;若這些功能完全喪失為完全癱瘓。骨折在胸腰椎引起脊髓損傷出現(xiàn)下肢癱瘓，稱為截癱;如頸髓損傷，雙上肢也出現(xiàn)癱瘓，稱為四肢癱瘓或四癱。

　　2.病理 按神經(jīng)損傷的程度分為

　　(1)脊髓震蕩(脊髓休克)：與腦震蕩相似，脊髓受到強烈震動，脊髓仍保持完整，從組織形態(tài)學上無病理改變，只是出現(xiàn)暫時性的功能障礙，短時即可恢復，是脊髓損傷最輕一種。

　　(2)脊髓挫傷：外觀似完整，但內(nèi)部有不同程度的改變，輕者點狀出血、輕度水腫，重者大出血、細胞破壞、神經(jīng)傳導纖維斷裂等，可引起脊髓軟化或瘢痕形成。

　　(3)脊髓受壓：骨折脫位移位的椎骨、碎骨片、破碎的椎間盤、血腫及黃韌帶都可突入椎管或直接壓迫脊髓，引起脊髓的改變，如及時去除壓迫脊髓功能有可能恢復，若壓迫時間過久，脊髓變性、軟化壞死，不易恢復。

　　(4)脊髓斷裂：損傷重，脊髓的連續(xù)性中斷，可為不完全斷裂和完全斷裂，前者常伴有挫傷，稱為脊髓挫裂傷。脊髓斷裂恢復無望。

　　(5)馬尾神經(jīng)損傷：第二腰椎以下脊椎骨折脫位可導致馬尾神經(jīng)損傷，受傷平面以下遲緩性癱瘓，馬尾神經(jīng)很少發(fā)生完全斷裂。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.脊髓震蕩 損傷后短暫的功能障礙，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能喪失，數(shù)分、數(shù)小時或稍長時間逐漸恢復，直至完全恢復，一般不留后遺癥。

　　2.脊髓挫傷和脊髓受壓傷后出現(xiàn)損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能部分或完全喪失，可以是單側(cè)，也可雙側(cè)，雙側(cè)多在同一平面。其預后決定于脊髓損傷的程度、受壓解除的時間。一般2～4周后逐漸演變?yōu)榀d攣性癱瘓，肌張力增高、腱反射亢進，出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段損傷表現(xiàn)為四肢癱，上頸段損傷表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓，下頸段損傷表現(xiàn)為上肢弛緩性癱瘓，下肢為痙攣性癱瘓。

　　3.脊髓半切征(Brown Sequard征) 損傷平面以下同側(cè)肢體的運動和深感覺喪失，對側(cè)肢體的痛覺和溫度覺喪失。

　　4.脊髓斷裂 損傷平面以下的感覺、運動、反射和括約肌功能完全喪失。

　　5.脊髓圓錐損傷 成人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，當?shù)?腰椎骨折可損傷脊髓圓錐，表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感覺消失、括約肌功能及性功能障礙，而雙下肢的感覺和運動功能保持正常。

　　6.截癱指數(shù) 脊髓損傷后出現(xiàn)癱瘓，但由于損傷的程度不同，癱瘓的表現(xiàn)也有差異。截癱指數(shù)是將癱瘓程度量化，截癱指數(shù)分別用“O” “1” “2”表示，“O”代表沒有或基本沒有癱瘓; “1”代表功能部分喪失;“2”代表完全或接近完全癱瘓;一般記錄肢體的自主運動、感覺及兩便的三項功能，最后數(shù)字相加即是該病人的截癱指數(shù)。

　　(三)輔助檢查

　　1.實驗室檢查 除檢查血、尿、便常規(guī)外，要進行血、尿的生化檢查，包括血pH值、鉀、鈉、氯、磷、尿素氮、磷酸酶、動脈血氧分壓和二氧化碳分壓等。

　　2.X線檢查 盡早拍X線片，包括整個脊柱的正、側(cè)位，必要時拍斜位，觀察骨折、脫位及移位情況。脊髓造影經(jīng)顱底穿刺，注入造影劑，觀察造影劑下流是否受阻。

　　3.CT、MRI 可顯示脊髓受壓和椎管內(nèi)軟組織情況。

　　(四)并發(fā)癥

　　脊髓損傷并發(fā)癥較多，其中較常見的有以下幾種。

　　1.癱瘓 脊髓損傷部位和程度不同，表現(xiàn)各異。高位頸髓損傷可能來不及癱瘓已經(jīng)死亡，低位頸髓損傷出現(xiàn)高位截癱，即四肢癱。胸腰髓損傷導致截癱。

　　2.呼吸道并發(fā)癥脊髓損傷癱瘓病人長期臥床，呼吸道內(nèi)大量分泌物不能排出，引起墜積性肺炎。若為頸髓損傷呼吸功能直接受到影響，肺的呼吸靠兩組肌肉完成，一組是由肋間神經(jīng)支配的肋間肌完成胸式呼吸，另一組是由膈神經(jīng)支配的膈肌完成腹式呼吸。當頸髓損傷后肋間肌完全喪失功能，胸式呼吸停止，而膈神經(jīng)是由頸 3、4、5組成，第1、2頸髓損傷的病人立即死亡，第3、4頸髓損傷的病人直接影響到膈神經(jīng)中樞而很快死亡。下部頸髓損傷有可能存活下來，但由于頸髓損傷后的水腫等病理變化，很可能影響到膈神經(jīng)中樞，出現(xiàn)呼吸功能衰竭。呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓損傷的嚴重并發(fā)癥。

　　3.泌尿系感染和結(jié)石脊髓損傷后括約肌功能障礙排尿異常，長期留置尿管，導致泌尿道的感染和結(jié)石。長期臥床又易發(fā)生骨質(zhì)脫鈣，尿中鈣鹽增加，促使泌尿系結(jié)石的形成。

　　4.皮膚壓瘡 脊髓損傷癱瘓病人長期臥床，皮膚感覺喪失，于是皮膚壓在骨突起與床褥之間，長時間壓迫發(fā)生局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙，供血不足，皮膚壞死形成壓瘡。

　　5.其他

　　(1)體溫異常：是頸髓損傷后體溫調(diào)節(jié)中樞喪失調(diào)節(jié)功能，病肉可出現(xiàn)體溫過高或過低。

　　(2)腹脹、便秘：長期臥床胃腸功能受到抑制。出現(xiàn)消化功能和胃腸活動減弱，引起腹脹和便秘。

　　(五)治療原則

　　1.固定 為防止脊髓進一步損傷，及早采取合適的固定。

　　2.解除脊髓受壓 對椎骨骨折、脫位，以及血腫等對脊髓的壓迫，要盡早解除，以免壓迫過久發(fā)生不可恢復的損害，這是保證脊髓功能恢復的關(guān)鍵。

　　3.減輕脊髓水腫

　　1)應(yīng)用激素治療：地塞米松靜脈點滴或甲潑尼龍沖擊療法。

　　2)脫水利尿：甘露醇靜脈點滴。

　　3)高壓氧治療：盡早應(yīng)用效果較好。

　　護理

　　(一)護理評估

　　1.健康史 評估損傷發(fā)生時間、原因、部位、急救措施及搬運方法。

　　2.身體狀況

　　(1)全身情況：有無合并傷及并發(fā)癥，如顱腦損傷、呼吸衰竭、休克等。

　　(2)局部情況：評定截癱指數(shù)，了解癱瘓平面、程度、功能喪失狀況、有無壓瘡等。

　　(3)心理狀態(tài)：病人對截癱的認知水平，承受能力，家人的態(tài)度。

　　(二)護理措施(含截癱護理)

　　1.心理護理 脊椎骨折或伴有脊髓損傷，使病人心理負擔很大，擔心治療效果、長期臥床、生活不能自理等，表現(xiàn)焦躁不安，性格改變，甚至輕生念頭。要加強心理支持，主動關(guān)心病人，使其正視現(xiàn)實，增強治療信心。

　　2.生活護理 加強生活護理，盡量滿足病人生活需要。堅持做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護理，加強大小便護理。鼓勵病人逐漸鍛煉，盡量做到生活自理。外傷性截癱病人3個月后，指導病人練習坐起，逐漸使用拐杖或輪椅下地活動。

　　3.飲食護理 提供富有營養(yǎng)的易消化飲食，鼓勵病人多吃水果蔬菜，多飲水。

　　4.體溫異常的護理

　　(1)高熱護理：病人體溫可高達40～42℃，酒精擦浴、冰袋、冰帽、冰囊等物理降溫，應(yīng)用冰袋冰帽加好襯墊，冰囊應(yīng)用離被架，以免引起凍傷;藥物降溫;降低室內(nèi)溫度;冷卻補液;多飲水，給易消化飲食。

　　(2)低溫護理：注意保暖，提高室溫，物理升溫，給易消化營養(yǎng)豐富飲食。

　　5.截癱并發(fā)癥護理

　　1)呼吸道護理：骨折的疼痛、癱瘓的長期臥床、呼吸肌麻痹等因素均可導致呼吸不暢，發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸衰竭。護理時鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，同時，可霧化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，以稀釋分泌物利于排出，必要時吸痰。對于應(yīng)用呼吸機進行輔助呼吸的病人，注意呼吸機的監(jiān)管。有氣管切開的病人，保持呼吸道通暢，加強氣管切開的護理。

　　(2)泌尿系統(tǒng)護理：做好留置尿管的護理。早期留置尿管持續(xù)引流，2～3周后定時開放，每4～6小時開放1次，平時夾閉，以使膀胱充盈，防止膀胱萎縮及感染，并訓練自律性膀胱。鼓勵病人多飲水，可預防泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

　　(3)皮膚護理：截癱長期臥床的病人，骨突起部位的皮膚長時間受壓，易發(fā)生壓瘡。預防的關(guān)鍵是間歇性解除壓迫。防治方法是床褥平整、保持皮膚清潔、應(yīng)用氣墊或分區(qū)充氣床墊、定時翻身，每2～3小時1次，24小時不間斷。對骨突起部位進行局部50%乙醇擦洗和按摩。已發(fā)生壓瘡的，淺表的可紅外線燈烘烤，壓瘡深的去除壞死組織，換藥，待炎癥控制后植皮。

　　(4)其他:體溫過高、過低，腹脹，便秘等。

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