初級護師考試輔導(dǎo)：心臟和血管的檢查

　　初級護師考試輔導(dǎo)：心臟和血管的檢查$lesson$

　　心臟和血管

　　循環(huán)系統(tǒng)體檢主要是心臟、血管的檢查，運用視、觸、叩、聽等基本檢查方法，判斷有無心臟疾患。檢查時應(yīng)保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度及良好的光線。受檢者宜采取坐位或仰臥

　　位士男性充分坦露胸部，女性患者不檢查部位宜以衣物覆蓋，檢查者應(yīng)認(rèn)真、規(guī)范地仔細(xì)檢查，并做好記錄。

　　1.視診

　　(1)心前區(qū)隆起：正常人心前區(qū)無隆起，與右側(cè)相應(yīng)部位對稱。心前區(qū)隆起屬異常情況，常由以下兩種原因引起

　　1)小兒心臟疾患伴有心臟增大，壓迫發(fā)育中的左側(cè)胸壁，使心前區(qū)隆起。

　　2)成人心包大量積液時，心前區(qū)飽滿，向外膨隆。

　　(2)心尖搏動：心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)，引起胸壁相應(yīng)位置的組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)0.5-l cm，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm。引起心尖搏動位置變化的重要病理因素有：

　　1)心臟疾病：左室增大時，心尖搏動向左下移位，右室增大時;心尖搏動向左移位，但不向下;雙室都增大時;心尖搏動向左下移位并伴有心界的擴大。

　　2)胸部疾?。悍材苁箍v隔及氣管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏動點的移位。如一側(cè)胸膜腔積液或積氣時心尖搏動移向健側(cè);―側(cè)肺不張時心尖搏動移向患側(cè)。

　　3)腹部疾?。悍材苁垢箟涸龈撸跷恢蒙仙募膊?，如大量腹水，腹腔巨大腫瘤等，均可使心尖搏動點上移

　　例：正常心尖搏動的位置在

　　A.左側(cè)第四肋間鎖骨中線附近

　　B.左側(cè)第五肋間鎖骨中線附近

　　C.左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)約0.5---1cm處

　　D.左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)約1.5---2cm處

　　E.左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)約2.5---3cm處

　　答案：C

　　(3)頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征：正常人立位或坐位時，頸靜脈不顯露，平臥時可稍見充盈。如坐位時可見頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓高，常見于右心衰竭，心包積液、縱隔腫瘤等病人。用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。此為右心功能不全的重要征象之

　　(4)頸動脈搏動：正常人在安靜狀態(tài)下，出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動，多為病理性，常見于

　　主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢及嚴(yán)重貧血。

　　(5)毛細(xì)血管搏動征：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜，引起局部變白與發(fā)紅交替出現(xiàn)，這種節(jié)律性的毛細(xì)血管搏動現(xiàn)象稱為毛細(xì)血管搏動征。主要見

　　于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢及嚴(yán)重貧血。

　　2.觸診

　　心臟觸診方法：檢查者通常以右手全手掌、手掌尺側(cè)或食指、中指和無名指

　　并攏以指腹觸診，觸診可與視診互相印證。

　　(1)心尖搏動及心前區(qū)搏動：確定心尖搏動的檢置、強度和范圍，并與視診結(jié)果相比較。左心室肥大時，觸診手指會被強有力的心尖搏動抬起，稱為抬舉性搏動。通過觸診，還能判斷心前區(qū)的其他異常搏動。

　　(2)震顫：觸診時手指感到的一種細(xì)小振動。常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹

　　窄。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄的程度、血流速度及壓力有關(guān)。

　　(3)心包摩擦感：觸診時手指感受到的心前區(qū)摩擦振動感，提示心包膜的炎癥。

　　3.叩診

　　心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診為濁音。正常心濁音界為：心左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈 一凸弧形，至第5肋間。心右界基本與胸骨右緣一致，第5肋間處稍有偏離。

　　心濁音界的大小、形狀和位置與心臟本身病變及心外因素有關(guān)。左心室增大，心左界 向左下擴大，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，高血壓性心臟病。右心室輕度增大，叩診心界變化

　　不大，顯著增大時，心界向左增大明顯，常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄 。

　　心界的改變同時受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影響。

　　4.聽診

　　聽診是心臟檢查的重要方法，也是診斷的重要依據(jù)。聽診心臟時，病人多采取仰臥位，使心臟接近胸壁時以左側(cè)臥位為宜。為了更準(zhǔn)確地分辨心音與雜音，有時需病人變換體位或做深呼吸等運動。檢查者位于病人右側(cè)。

　　(1)心臟瓣膜聽診區(qū)：心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳至前胸壁，聽診最清楚的部位即為該瓣膜的聽診區(qū)。心臟各瓣膜聽診區(qū)在胸壁上的投影位置與瓣膜的解剖位置不完全

　　一致，通常心臟瓣膜聽診區(qū)分為以下四個：

　　1)二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動部，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間。

　　2)肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。

　　3)主動脈瓣區(qū)：第一聽診區(qū)在胸骨右緣第2肋間，第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3肋間。

　　4)三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第四五肋間處。

　　(2)聽診順序：心臟聽診順序是自心尖部起逆時針方向依次聽診，即：二尖瓣區(qū)---肺動

　　脈瓣區(qū)---主動脈瓣第一聽診區(qū)---主動脈瓣第二聽診區(qū)---三尖瓣區(qū)

　　(3)聽診內(nèi)容：主要包括心率、心律、，心音和心臟雜音。

　　1)心率：每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時將聽診器放在心尖部，聽取第一心音計數(shù)。正常人

　　心率為60-100次/min，女性稍快，3歲以下兒童較快，老年人較慢。成年人心率超過100次 /min，多為竇性心動過速，常見于劇烈運動，過度緊張、高熱等。心率低于60次/min為竇性心動過緩，常見于運動員、迷走神經(jīng)興奮性增高、冠心病等。

　　2)心律：心跳節(jié)律性稱為心律。正常成人的心律是規(guī)則的，兒童和青少年心律稍有不齊，吸氣時心律增快，呼氣時心率減慢，這種隨呼吸運動而出現(xiàn)的心律的改變稱竇性心律不齊，一般無臨床意義。

　　3)心音：正常心音：心音有四個;即第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。正常健

　　康人聽診時通常能聽到兩個性質(zhì)不同的心音交替出現(xiàn)，分別為第一心音和第二心音;有時

　　會聽到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般聽不到，若能聽到則可能是病理性雜音。

　　第一心音是心室開始收縮時，二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉引起的振動所產(chǎn)生的，是心室開始收縮的標(biāo)志。第一心音聲調(diào)較低鈍，持續(xù)時間長，與心尖搏動同時出現(xiàn)。心尖部聽診最清

　　晰。

　　第二心音是心室開始舒張時肺動脈瓣和主動脈瓣突然關(guān)閉時引起的振動所產(chǎn)生的，是心室舒張的開始。第二心音聲調(diào)較高且清脆，持續(xù)時間短，在心尖搏動后出現(xiàn)，心底部聽診最

　　清晰，。

　　心音改變：聽診心音受胸壁厚度、肺含氣量多少的影響，來自心臟本身的原因有：心室

　　充盈度、瓣膜位置、完整性和活動性、心肌收縮力與收縮速率。心音增強常見于二尖瓣狹

　　窄、發(fā)熱、甲亢等情況，心音減弱常見于心肌炎、心梗、休克等疾病。

　　額外心音：指原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。出現(xiàn)在第一心音之后，第二

　　心音之前的為收縮期額外心音，出現(xiàn)在第二心音之后，下一個第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構(gòu)成的三音律，其心率在100次/min以上，像馬奔跑時馬蹄的聲音，稱為舒張期奔馬律，常見于動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等重癥心臟病患者。表示左室心肌極度衰弱。

　　心臟雜音：心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外，持續(xù)時間較長且性質(zhì)特異的一

　　種異常聲音，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生。因心臟雜音的不同特性，對心臟病的診斷

　　有重要意義，需根據(jù)雜音出現(xiàn)的部位、時間、性質(zhì)、強度等綜合判斷。

　　發(fā)生在第一心音及第二心音之間的雜音為收縮期雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導(dǎo)的雜音多為病理性的。發(fā)生在第二心音之后，下一個第一心音之前的稱舒張期雜音，無論性質(zhì)程度如何，多為病理性雜音。

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