中級主管護(hù)師輔導(dǎo)：慢性心功能不全處理原則

　　中級主管護(hù)師輔導(dǎo)：慢性心功能不全處理原則$lesson$

　　處理原則 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

　　1.減輕心臟負(fù)荷

　　(1)休息：可降低心臟的負(fù)荷，是心衰時的一種基本治療方法。病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)鼓勵病人盡早做適量的活動。

　　(2)飲食：宜采用低鈉飲食，以減少水鈉潴留，降低心臟前負(fù)荷。由于心衰常使用利尿劑，有強(qiáng)大的排鈉功能，故限鈉不必過嚴(yán)，以免發(fā)生低鈉血癥，但每日攝人鈉量最好少于5g。

　　(3)吸氧：給予2―4L/min低流量持續(xù)吸氧，以增加血氧飽和度。

　　(4)利尿劑的應(yīng)用：通過利尿作用排出過多的鈉鹽和水分，減少循環(huán)血容量，減輕心臟的前負(fù)荷而改善心臟功能。在利尿的同時，常伴有體內(nèi)電解質(zhì)的排出，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，并容易誘發(fā)心律失常、洋地黃中毒等。因此臨床上應(yīng)避免濫用利尿劑。常用利尿劑包括：①噻嗪類，以雙氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)為代表;②袢利尿劑，以速尿?yàn)榇?③保鉀利尿劑，以安體舒通為代表。噻嗪類和袢利尿劑為排鉀利尿劑，主要副作用為低血鉀、低血鈉、低氯血癥堿中毒。

　　(5)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：常用藥物有：

　　1)擴(kuò)張小動脈為主的藥物：可降低后負(fù)荷。①α受體阻滯劑，如芐胺唑啉(酚妥拉明);②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，如卡托普利;③哌唑嗪(脈寧平)。

　　2)擴(kuò)張靜脈為主的藥物：通過減少回心血量而減低前負(fù)荷。常用藥物為硝酸甘油，有舌下含服、靜脈滴注、貼劑。長效制劑為二硝酸異山梨醇(消心痛)口服。

　　3)同時擴(kuò)張小動脈及靜脈的藥物：可同時降低前、后負(fù)荷。硝普鈉為代表，從小劑量開始，根據(jù)病情可逐漸增加。本藥易見光分解而使藥效降低，故應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光使用，且應(yīng)每4小時更換液體重新配制。另外，此藥不宜長期應(yīng)用，以免發(fā)生氰化物中毒，腎功能衰竭者慎用。此藥降壓效果顯著，使用時應(yīng)監(jiān)測血壓。卡托普利(開博通)⒓5--25mg，每日3次。

　?、?正性肌力藥物：加強(qiáng)心肌收縮力 以洋地黃類藥物為主。

　?、?適應(yīng)證：

　　1)各種心臟病所致的充血性心力衰竭，對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭效果優(yōu)佳。

　　2)室上性心動過速、心房顫動和撲動。

　　⑵禁忌證

　　1)預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動。

　　2)二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　3)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

　　4)肥厚性心肌病。

　　5)洋地黃過量或中毒時屬于絕對禁忌證。

　　(3)使用洋地黃類藥物：包括地高辛、洋地黃毒甙、毛花甙C(西地蘭)、毒毛花甙K。

　　(4)洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及其處理：由于洋地黃的治療量與中毒量很接近，容易發(fā)生中毒。特別是在心肌嚴(yán)重?fù)p害(急性心肌梗死、急性心肌炎等)、低血鉀、嚴(yán)重缺氧(肺源性心臟病等)、肝腎功能減退、老年人等使用時更容易發(fā)生中毒。

　　1)毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)：

　　胃腸道反應(yīng)：表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等。

　　神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：為頭痛、頭暈、視力模糊、黃綠視等。

　　心臟方面反應(yīng)：可出現(xiàn)各種心律失常，最多見為室性早搏(甚至二聯(lián)律)，其他如室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。

　　2)洋地黃毒性反應(yīng)的處理措施：

　　停 用洋地黃類藥物。

　　停 用排鉀利尿劑并補(bǔ)充鉀鹽，可口服或靜脈滴注氯化鉀。

　　糾正心律失常，單發(fā)期前收縮、工度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動伴緩慢心室率等，一般停藥后可自行消失。如為快速心律失?？捎帽酵子⑩c或利多卡因，電復(fù)律一般應(yīng)禁用，緩慢性心律失常者可用阿托品0.5~10mg皮下或靜脈注射。

　　其他正性肌力藥物：如β受體激動劑，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺。

　　3.防治各種誘發(fā)心力衰竭的因素。

　　4.治療原有心血管疾病，如冠心病病人應(yīng)積極改善冠狀動脈供血;高血壓病人應(yīng)控制血壓;心肌炎病人應(yīng)控制活動性炎癥等。

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