外科主治醫(yī)師輔導:外科病人營養(yǎng)補充途徑

　　(一)經(jīng)消化道內的補充：有口服和管飼兩種方法，飲食種類有普通飲食、管飼飲食和要素飲食三種。

　　1.口服飲食：經(jīng)口腔攝取食物是最常用的方法，最經(jīng)濟、最方便，而且也是比較理想的方法。根據(jù)病情的需要，選用流汁、半流和軟食等普通飲食。進食的量一不應過分限制，病人食欲不佳時，可適當改變膳食的花色品種和烹調技術，并加服一些對消化有幫助的藥物，應鼓勵病人盡量多的攝取營養(yǎng)。慢性疾病，還應給以足夠的維生素和電解質。

　　2.管飼飲食：不能正常進食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通過胃管、胃或空腸的造瘺管，補充營養(yǎng)物質。目前常用的管飼飲食為流汁或半流質的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白質各35克，熱量共1015卡。每日全量分六次、定時灌入，兩次間隙適當灌注少量其它液體。

　　3.要素飲食：近年來臨床上已廣泛選用要素飲食作為口服和管飼的營養(yǎng)液，效果滿意。要素飲食是一種化學成分比較衡定的粉沫狀無渣食物，經(jīng)復水后可形成液體式穩(wěn)定的懸乳液。該液以L-氨基酸作為氮源，葡萄糖、庶糖作為能源，并含有適量的脂肪、電解質、多種維生素和微量元素，營養(yǎng)價值較完善。目前常用的商品要素飲食大致分為兩大類：①低脂肪型 要素飲食：脂肪含量僅占0.8～2%;②高脂肪型要素飲食：脂肪含量占30%。

　　要素飲食的最大優(yōu)點是能源和氮源物質不需消化或很少消化即可吸收，由于是無渣飲食，可保持腸道的清潔，由于營養(yǎng)素比較全面，適宜于各種胃腸道疾病，能迅速恢復正氮平衡。采用要素飲食進行營養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴重，但濃度過高，注入速度過快時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個別出現(xiàn)腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可轉好。長期應用注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補充，以防止這些營養(yǎng)素的缺乏。

　　(二)經(jīng)消化道外的補充：大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。

　　1.淺靜脈途徑：通過周圍淺靜脈滴注提供營養(yǎng)物質。主要用于短期禁食的病人。，輸入等滲液體，提供一定量的熱量和蛋白質?？晒┹斎氲臓I養(yǎng)液有以下數(shù)種：

　　(1)5%或10%葡萄糖溶液：每1000毫升5%葡萄糖溶液可提供熱量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是0.5克/小時/公斤，超過此水平則由尿排出。25-50%葡萄糖溶液雖可提供更多的熱量，但因濃度太高，長期應用可引起靜脈炎。

　　(2)蛋白質類溶液：這類物質包括血漿、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸類注射液等，能提供一定數(shù)量的蛋白質?？枯斞獫{或全血來補充蛋白質的缺乏。既不經(jīng)濟，也不是有效有方法。5%水解蛋白溶液500毫升雖可提供蛋白質25克(相當于4克氮)，但要完全利用這些蛋白質，必需同時提供非蛋白質熱量800卡(相當于5%葡萄糖液4000毫升)，另外靜脈滴注反應也較大，目前已為復方氨基酸注射液代替。目前生產(chǎn)的商品氨基酸液為L型復方結晶氨基酸液，含有14-18種氨基酸，但都包含有8種必需氨基酸。高支鏈氨基酸液中含有45%支鏈氨基酸，較常用的平衡氨基酸液有更好的節(jié)氮效果。

　　(3)脂肪乳劑：10%脂肪乳劑1000毫升可提供熱量900卡，供熱數(shù)量較為滿意。脂肪乳劑同時可以提供足夠 的必需的脂肪酸(亞油酸、亞麻油)，能預防必需脂肪酸缺乏。它刺激性較小，較長期經(jīng)周圍靜脈輸入不會引起靜脈炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合輸入，且無高滲利尿和高糖引起的代謝紊亂。

　　2.深靜脈途徑：經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈插管補充營養(yǎng)物質的方法，臨床稱為完全胃腸道外營養(yǎng)(簡稱TPN)。由深靜脈內導管勻速滴入大量高價營養(yǎng)液，可給機體補充足夠的熱量、氨 基酸、電解質等，以維持正氮平衡，長期應用可代替口服營養(yǎng)。

　　(1)插管部位：上腔靜脈優(yōu)于下腔靜脈。可由一側直接穿刺鎖骨下靜脈或徑頭靜脈、頸外靜脈切開，插入硅膠導管。

　　(2)營養(yǎng)液的配制：應包括基本營養(yǎng)液、主要電解質、維生素和微量元素。

　　①基本營養(yǎng)液：目前配方較多，常用的是50%(或25%)葡萄糖250毫升，加復方氨基酸溶液500毫升(或5%水解蛋白液)，共750毫升計算一個單位，其中氮與卡的比例應保持在1：150-1：200較好。由每日一個單位營養(yǎng)液開始，逐漸增加到每日4-6個單位。

　　②主要電解質：將每日所需的各種電解質平均分別加到各單位營養(yǎng)液中，每日電解質的補充劑量是：鉀80-110當量、鈉125-150毫當量、鎂8-16毫當量、磷45-60毫當量。

　　③維生素：目前已有靜脈用的多各維生素制劑，包括水溶性與脂溶性維生素共12種，每日1-2個劑量。成人每日需要量為VitA：25，000單位，D：200單位，E：10單位，C：500毫克，中酸：2.5毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。

　?、芪⒘吭兀洪L期TPN支持的病人，維持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量為銅0.3毫克，碘0.12毫克，鋅2.9毫克，錳0.7毫克，鉻0.02毫克，硒0.118毫克和鐵1.0毫克。目前臨床上已有多種微量元素的制劑，使用非常方便。

　　(3)臨床應用時的注意事項

　?、倜咳湛偭恳曰旌系男问?，均勻速度在24小時內滴完，液體總量如果不夠，可補充以5%或10%的葡萄糖液。

　?、跒榉乐範I養(yǎng)管的阻塞，如無禁忌，每單位營養(yǎng)液內可加肝素5-10毫克。

　?、鄢跗陔A段，每10克葡萄糖可加1單位胰島素，根據(jù)尿糖的程度，調整胰島素的用量。

　　④配制營養(yǎng)液時應注意無菌作用，每日更換輸液吊瓶和附件，經(jīng)常更換營養(yǎng)管入口處皮膚的敷料，保持無菌。

　?、荻ㄆ趶筒楦鞣N電解質，血糖和尿糖，肝功和腎功，隨時調整各種成份的劑量和比例。

　　(4)并發(fā)癥的防治：完全胃腸道外營養(yǎng)應用過程中可發(fā)生并發(fā)癥，有些并發(fā)癥相當嚴重，應早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。

　?、俑腥痉矫娴牟l(fā)癥：感染是TPN的常見并發(fā)癥之一，感染源可來自導管的皮膚入口處，導管和輸入的高 糖溶液，常見的病源菌的白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和霉菌，大腸桿菌較少見。臨床上感染多以敗血癥的形式出現(xiàn)，常迫使治療終止。預防的措施：經(jīng)常消毒導管的皮膚入口處，每日更換輸液外接系統(tǒng)，營養(yǎng)液應在無菌操作下新鮮配制，并在輸液時采用空氣過濾法和適當給予抗菌藥物。

　?、诖x方面的并發(fā)癥：長期應用TPN時，如營養(yǎng)液配制不當，可發(fā)生代謝性障礙。這組并發(fā)癥中包括糖代謝紊亂而引起的紙血糖反應、高血糖和高糖高滲性非酮性昏迷，電解質紊亂所致的代謝性酸中毒、低鎂血癥的低磷血癥等。預防的主要措施在于精確計算并補充病人所需要的各種營養(yǎng)素，同時應在治療過程中進行較系統(tǒng)和全面的監(jiān)測，為早期發(fā)現(xiàn)和早期處理提供線索。

　　③導管方面的并發(fā)癥：在穿刺插管和輸注營養(yǎng)液過程中，可發(fā)生一 些與導管有關的并發(fā)癥，如穿刺時誤傷胸膜引起氣胸，插管時導管折斷、扭轉和導管的位置不當?shù)取？諝馑ㄈ且环N嚴重的情況，可導致病人的死亡，氣栓可發(fā)生在插管過程中，也可發(fā)生在更換輸液附件時。因此，必需提高警惕，嚴格遵守操作程序，預防這類并發(fā)癥的發(fā)生。