內科學輔導:感染性心內膜炎治療措施

      內科主治醫(yī)師考試輔導:感染性心內膜炎治療措施

　　及早治療可以提高治愈率，但在應用抗生素治療前應抽取足夠的血培養(yǎng)，根據(jù)病情的輕重推遲抗生素治療幾小時乃至1～2天，并不影響本病的治愈率和預后。而明確病原體，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。

　　(一)藥物治療 一般認為應選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑，它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質，殺滅細菌，達到根治瓣膜的感染、減少復發(fā)的危險。抑菌劑和殺菌劑的聯(lián)合應用，有時亦獲得良好的療效。療效取決于致病菌對抗生素的敏感度，若血培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏選擇藥物。由于細菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血栓等掩蓋，需用大劑量的抗生素，并維持血中有效殺菌濃度。有條件時可在試管內測定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在給藥后1小時抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1∶8時測定的最小殺菌濃度給予抗生素。療程亦要足夠長，力求治愈，一般為4～6周。

　　對疑患本病的患者，在連續(xù)送血培養(yǎng)后，立即用靜脈給予青霉素G每日600萬～1200萬u，并與鏈霉素合用，每日1～2g肌注。若治療3天發(fā)熱不退，應加大青霉素G劑量至2000萬u靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當應用較大劑量青霉素G時，應注意腦脊液中的濃度，過高時可發(fā)生神經毒性表現(xiàn)，如肌陣攣、反射亢進、驚厥和昏迷。此時需注意與本病的神經系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別，以免誤診為本病的進一步發(fā)展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素。苯唑青霉素(oxacillin)，阿莫西林(Aspoxicillin)，哌拉西林(氧哌嗪青霉素，piperacillin)等，每日6～12g，靜脈給予;頭孢噻吩(cephalothin)6～12g/d或萬古霉素(vacomycin)，2～3g/d等。以后若血培養(yǎng)獲得陽性，可根據(jù)細菌的藥敏適當調整抗生素的種類和劑量。為了提高治愈的百分率，一般主張靜脈或肌肉內間歇注射，后者引起局部疼痛，常使患者不能接受。因此亦可將青霉素G鉀鹽日間作緩慢靜脈滴注(青霉素G鉀鹽每100萬u含鉀1.5mEq/L，當予以極大劑量時應警惕高鉀的發(fā)生)，同時輔以夜間肌注。

　　草綠色鏈球菌引起者仍以青霉素G為首選，多數(shù)患者單獨應用青霉素已足夠。對青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙類抗生素，如慶大霉素(gentamycin)12萬～24萬u/d;妥布霉素(tobramycin)3～5mg(kg?d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素)，1g/d。青霉素是屬細胞壁抑制劑類，和氨基醣甙類藥物合用，可增進后者進入細胞內起作用。對青霉素過敏的患者可用紅霉素、萬古霉素或第一代的頭孢菌素。但要注意的是有青霉素嚴重過敏者，如過敏性休克，忌用頭孢菌素類，因其與青霉素可出現(xiàn)交叉過敏反應(約1)。

　　腸球菌性心內膜炎對青霉素G的敏感性較差，需用200萬～4000萬u/d。因而宜首選氨芐青霉素(ampicillin)6～12g/d或萬古霉素和氨基醣甙類抗生素聯(lián)合應用，療程6周。頭孢菌素對腸球菌作用差，不能替代其中的青霉素。近來一些產β-內酰胺酶對氨基醣苷類藥物耐藥的菌株也有所報道，也出現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的菌株?？蛇x用奎諾酮類的環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸，Ciprofloxacin)，舒巴克坦-氨芐西林(優(yōu)立新，Sulbactam-Ampicillin)和泰寧(Imipenem)等藥物。

　　金黃色葡萄球菌性心內膜炎，若非耐青霉素的菌株，仍選用青霉素G治療，1000萬～2000萬u/d和慶大霉素聯(lián)合應用。耐藥菌株可選用第一代頭孢菌素類，萬古霉素，利福平(Riforpin)和各種耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林(oxacillin)等。治療過程中應仔細地檢查是否有必須處理的轉移病灶或膿腫，避免細菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。表皮葡萄球菌侵襲力低，但對青霉素G效果欠佳，宜萬古霉素、慶大霉素、利福平聯(lián)合應用。