2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《婦產(chǎn)科學(xué)》輔導(dǎo)資料筆記精選：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤二

　　2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《婦產(chǎn)科學(xué)》輔導(dǎo)資料筆記精選之妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤二，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　問題：42歲婦女，閉經(jīng)3個月，宮底臍下2指，陰道不規(guī)則出血1周，咳血3天，今日突然出現(xiàn)劇烈腹痛，血壓下降，查：腹肌緊張，壓痛，反跳痛均+，有移動性濁音，尿妊娠實驗+，診斷為

　　A絨癌穿孔

　　B侵葡穿孔

　　是怎樣排除不正確的答案呢，似乎找不到理由證明這個答案是錯誤的啊?

　　解析：依據(jù)教材的確找不到依據(jù)。

　　1、患者閉經(jīng)3個月，宮底臍下2指。正常妊娠情況，此時應(yīng)是恥骨聯(lián)合上2-3指，提示子宮過大。

　　2、陰道流血

　　葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌都可以有陰道流血，甚至大出血癥狀。

　　葡萄胎的陰道流血(是葡萄胎組織從蛻膜逐漸脫落造成的)多開始發(fā)生在停經(jīng)8-12周時。若剝離時，母體大血管破裂，可造成大出血，導(dǎo)致休克。

　　侵蝕性葡萄胎和絨癌的陰道流血(是陰道轉(zhuǎn)移的表現(xiàn))則發(fā)生葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)之后。

　　3、咯血

　　侵蝕性葡萄胎若出現(xiàn)肺內(nèi)栓塞，則可出現(xiàn)咯血。

　　絨癌經(jīng)血播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早而且廣泛，易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。因滋養(yǎng)細(xì)胞的生長特點之一是破壞血管，故可出現(xiàn)咯血。也可因肺動脈滋養(yǎng)細(xì)胞瘤栓形成造成急性肺梗塞引起咯血。

　　4、急性劇烈腹痛：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌都可因卵巢黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂出現(xiàn)急性腹痛。侵蝕性葡萄胎和絨癌也可因子宮的病灶出現(xiàn)穿孔而導(dǎo)致急性劇烈腹痛。

　　討論

　　繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠者組織學(xué)診斷應(yīng)為絨毛膜癌。絨毛膜癌臨床主要表現(xiàn)為葡萄胎流產(chǎn)和妊娠數(shù)月甚至數(shù)年后，陰道出現(xiàn)持續(xù)不規(guī)則流血，子宮增大，血或尿中HCG顯著升高。

　　侵蝕性葡萄胎應(yīng)是發(fā)生在葡萄胎排出后。是否可以伴發(fā)于葡萄胎(尚未排出)或伴發(fā)于妊娠?如果可以，那么本題可選侵蝕性葡萄胎。

　　在病理學(xué)中關(guān)于絨毛膜癌的有這樣的描述：“可發(fā)生于葡萄胎流產(chǎn)和妊娠數(shù)月(妊娠中)甚至數(shù)年后”。

　　此點和婦產(chǎn)科中的描述有一點差別。

　　婦產(chǎn)科中描述如下：“妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年內(nèi)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的組織學(xué)多診斷為侵蝕性葡萄胎，1年以上者多為絨毛膜癌。繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠者(妊娠后)組織學(xué)診斷應(yīng)為絨毛膜癌。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年到一年之間發(fā)生的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌各占一半，但隨著時間延長，絨毛膜癌的可能性越大?！?/p>

　　患者在此次病前沒有葡萄胎排出后、流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠等病史。一起病最初考慮是葡萄胎。但葡萄胎一般不會有肺部咯血癥狀(除非有其它原因)。

　　相關(guān)內(nèi)容

　　絨毛膜癌簡稱絨癌，是源自妊娠絨毛滋養(yǎng)層上皮的高度侵襲性惡性腫瘤，少數(shù)可發(fā)生于性腺或其他組織的多潛能細(xì)胞。絕大多數(shù)與妊娠有關(guān)，可繼發(fā)于葡萄胎，自然流產(chǎn)，正常分娩，早產(chǎn)和異位妊娠等。20歲以下和40歲以上女性為高危年齡。

　　妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年內(nèi)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的組織學(xué)多診斷為侵蝕性葡萄胎，1年以上者多為絨毛膜癌。繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠者組織學(xué)診斷應(yīng)為絨毛膜癌。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年到一年之間發(fā)生的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌各占一半，但隨著時間延長，絨毛膜癌的可能性越大。

　　絨毛膜癌侵襲破壞血管能力很強，除在局部破壞蔓延外，極易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，以肺和陰道最常見，其次為腦、肝、脾、腎和腸等。

　　絨毛膜癌臨床主要表現(xiàn)為葡萄胎流產(chǎn)和妊娠數(shù)月甚至數(shù)年后，陰道出現(xiàn)持續(xù)不規(guī)則流血，子宮增大，血或尿中HCG顯著升高。血道轉(zhuǎn)移是絨癌的顯著特點，出現(xiàn)在不同的轉(zhuǎn)移灶可引起相應(yīng)癥狀。如有肺轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)咯血、腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癱瘓及昏迷，腎轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)血尿等癥狀。

　　臨床診斷：根據(jù)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，結(jié)合HCG測定等檢查，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷可以確立。

　　妊娠前3個月HCG特別重要，此期間HCG升高提示絨毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠。

　　X線胸片：是診斷肺轉(zhuǎn)移的重要檢查方法。肺轉(zhuǎn)移的最初X線征象為肺紋理增粗，以后發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影，典型表現(xiàn)為面球狀或團(tuán)塊狀陰影。

　　CT和磁共振檢查：CT對發(fā)現(xiàn)肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉(zhuǎn)移灶有較高的診斷價值。磁共振主要用于腦和盆腔病灶診斷。

　　組織學(xué)診斷：在子宮內(nèi)宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎;若僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)者，則診斷為絨癌。若原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一組織切片中見有絨毛結(jié)構(gòu)，均診斷為侵蝕性葡萄胎。