臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析：結(jié)核性心包炎的得分點(diǎn)
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案例：男，28歲。發(fā)熱伴咳嗽,活動(dòng)后氣短3個(gè)月, 加重1周。
患者3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)午后潮熱,體溫38*C，伴咳嗽,咳少量白痰及血絲，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”治療,咳嗽未見好轉(zhuǎn)，體溫波動(dòng)在37.3°C-37.8*C ,咳嗽逐漸加重，干咳為主,偶有痰中帶血絲,伴活動(dòng)后氣短、乏力, 且進(jìn)行性加重。1周來不能平臥,無腹脹、腹痛。發(fā)病以來精神差，食欲欠佳,大便正常,尿量減少，體重下降3kg。既往無肝病病史，無高血壓、 心臟病、風(fēng)濕兔疫性疾病病史,無煙酒嗜好。家族史無特殊。
查體: T37.5°C , P116次/分，R22次/分, BP96/70mmHg。半臥位,口唇無發(fā)紺。頸靜脈怒張。雙肺未聞及干濕性嘜音。心尖搏動(dòng)不能觸及,心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心率116次/分,律齊,心音低而遙遠(yuǎn),未聞及心臟雜音。腹平軟,肝肋下2cm、吸氣時(shí)脈搏減弱。
胸部X線片:左上肺可見小片狀及斑點(diǎn)狀陰影，心影明顯向兩側(cè)擴(kuò)大。
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分
一、初步診斷( 4分)
1.結(jié)核性心包炎。( 2分)
心包積液(大量)。(1分 )
②亞急性心臟壓塞。( 0.5分)
2.肺結(jié)核。( 0.5分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)(5分)
1.結(jié)核性心包炎，心包積液(大量)，亞急性心臟壓塞
①有肺結(jié)核感染表現(xiàn)，午后潮熱、干咳、盜汗、體重下降等。(0.5分)
②活動(dòng)后氣短進(jìn)行性加重，不能平臥。(0.5分)
③大量心包積液的體征(頸靜脈怒張、心界向兩側(cè)擴(kuò)大、心音低而遙遠(yuǎn)、肝大、奇脈)，雙下肢輕度凹陷性水腫。(1分)
④亞急性心臟壓塞(血壓低，頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn))。(0.5分)
⑤胸部X線片提示心影向雙側(cè)擴(kuò)大。(0.5分)
2.肺結(jié)核
①青年男性，有午后潮熱、盜汗、干咳、痰中帶血、乏力等肺結(jié)核表現(xiàn)。(1分)
②胸部X線片符合肺結(jié)核改變。(1分)
三、鑒別診斷(3分)
1.擴(kuò)張型心肌病。(1分)
2.病毒性心肌炎。(1分)
3.心力衰竭。(0.5分)
4.其他病因所致心包積液(如非特異性心包炎、惡性腫瘤等)。(答出其中1項(xiàng)即得0.5分)
四、進(jìn)一步檢查(5分)
1.痰病原學(xué)檢查(涂片抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏)。必要時(shí)進(jìn)行支氣管鏡檢查。(1分)
2.PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體。(1分)
3.超聲心動(dòng)圖。(1分)
4.心包穿刺液常規(guī)、生化、ADA、細(xì)胞及病原學(xué)檢查。(1分)
5.血電解質(zhì)，肝、腎功能，ESR。(1分)
6.胸部CT。(1分)
五、治療原則(5分)
1.休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，支持治療。(1分)
2.心包穿刺引流。(2分)
3.抗結(jié)核治療(早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合)。(僅答“抗結(jié)核治療”得1分)(2分)
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