膽總管結(jié)石-2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析題精講

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　　[病例摘要]男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

　　6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

　　既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

　　查體：T39℃，P88次/分，BP100 /70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC　29.7×109/L, PLT246×109/L。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.膽總管結(jié)石 　 2.并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸

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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱—實踐技能

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　　(二)診斷依據(jù)

　　1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 　2.DBIL(直膽)及WBC升高

　　3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻　　2.膽道下端腫瘤

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.B超、CT　 　2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染措施 　　2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

　　備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

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