意識障礙-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第二章第十八節(jié)系統(tǒng)復習筆記

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　　【復習綱要】

　　1.起病時間及發(fā)病情況 應詢問意識障礙起病的時間，發(fā)病前后的情況，起病的急緩，是首發(fā)癥狀，還是繼發(fā)癥狀(環(huán)球網校分享意識障礙-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第二章第十八節(jié)系統(tǒng)復習筆記)。

　　2.病因及誘因 意識障礙出現(xiàn)的病因，如有無飲酒、服鎮(zhèn)靜藥，是否有感染，有無腦外傷、攝入毒物、毒氣等。

　　3.主要癥狀特點 意識障礙的程度，如對周圍事物、聲、光有無反應，有無自主運動，能否被喚醒，喚醒后能否正確回答問題，是否很快再睡。對痛刺激有無反應等，以及意識障礙持續(xù)時間，有無自行清醒。

　　4.病情發(fā)展與演變 意識障礙是由重轉輕，還是由輕變重，是陣發(fā)性還是持續(xù)存在。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)發(fā)熱

　?、傧劝l(fā)熱、后出現(xiàn)意識障礙，常為重癥感染性疾病(如中毒性肺炎、中毒性菌痢、敗血癥、重癥腦炎、腦膜炎等)。

　　②先有意識障礙后出現(xiàn)發(fā)熱，常見于腦挫傷、腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥中毒等。

　　(2)伴呼吸緩慢 見于各種中毒(如嗎啡、巴比妥、有機磷農藥、某些蛇毒等)。

　　(3)伴瞳孔擴大 見于中毒(如顛茄、乙醇、氰化物)、癲癇、顱高壓、腦疝、低血糖等。

　　(4)伴瞳孔縮小見于中毒(如嗎啡、有機磷農藥、巴比妥類)、腦橋出血等。

　　(5)件心動過緩 見于顱內高壓、房室傳導阻滯、嗎啡或毒蕈中毒等。

　　(6)伴高血壓 見于高血壓腦病、腦卒中、腎炎等。

　　(7)伴低血壓 見于各種原因所致休克。

　　(8)伴皮膚黏膜改變 見于嚴重感染、出血性疾病及一氧化碳中毒等。

　　(9)伴腦膜刺激癥 見于顱內感染及蛛網膜下腔出血等。

　　(10)伴偏癱 見于急性腦卒中、腦炎及顱內占位性病變等。

　　6.一般情況 起病以來的精神、體力、大小便等情況。

　　7.既往病史 有無腦部及全身感染、中毒、缺氧、腦部疾病、內分泌代謝、心血管疾病、水電解質紊亂和肝腎功能衰竭等病史。

　　8.相關病史 個人史、家族史。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　簡要病史：男性，60歲，乏力、腹脹4年余，嘔血、黑便2天，神志不清1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：肝硬化，門靜脈高壓，食管胃底曲張靜脈破裂出血，肝性腦病。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分，助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

　　發(fā)病誘因，近期嘔血、黑便的性狀及具體量;利尿藥使用情況;是否進食動物蛋白質;有無飲酒及服藥史、感染史。(2分)

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　　意識障礙程度。(3分)

　　伴隨癥狀，有無發(fā)熱、腹脹情況，有無腹痛、尿色深黃。(2分)

　　一般情況，如尿量、食欲、睡眠及體重變化情況。(1分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關的其他病史，有無肝病史、膽系及消化性潰瘍史、中毒史、消化系統(tǒng)腫瘤史及心腦血管疾病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡要病史：女性，67歲，昏迷3h，既往高血壓病史12年。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：急性腦出血。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關鑒別詢問(8分，助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

　　血壓值是多少，有無激動、勞累、外傷。(1分)

　　昏迷起病方式及病程演變情況，昏迷前癥狀，昏迷伴隨癥狀。(3分)

　　昏迷程度。(1分)

　　有無大小便失禁，有無抽搐、四肢肌張力改變、惡心、嘔吐。(2分)

　　有無皮膚黏膜出血、發(fā)熱、呼吸異常。(1分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關的其他病史，既往有無類似發(fā)作，有無高血壓病、動脈硬化、肝腎疾病、糖尿病病史、精神神經疾病史，有無全身出血性疾病，有無煙酒嗜好。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：男性，72歲，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇呈櫻桃紅色40min。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：一氧化碳中毒。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分，助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

　　發(fā)現(xiàn)昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況，有無同時發(fā)病者。(2分)

　　昏迷發(fā)生前精神情況;昏迷時伴隨癥狀，如發(fā)熱、嘔吐、肌顫、流涎。(3分)

　　昏迷程度。(2分)

　　有無大小便失禁和外傷。(1分)

　?、谠\療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1鈴)

　　治療情況如何。(1分)

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　　(2)相關病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關的其他病史，既往有無類似發(fā)作，有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓病等病史，有無外傷史，生活狀況。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題4

　　簡要病史：女性，66歲，咳嗽、咳痰加重3天，。神志不清1天，既往患慢性支氣管炎23年。初步診斷(僅供答題參考，不計分)：肺性腦病。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　有無呼吸道感染、使用鎮(zhèn)靜藥、利尿藥等。(1分)

　　意識障礙的程度、出現(xiàn)的時間、發(fā)生的急緩，有無四肢抽搐、大小便失禁(環(huán)球網校分享意識障礙-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第二章第十八節(jié)系統(tǒng)復習筆記)。(3分)

　　咳嗽的性質、咳痰的性狀、量，是否有發(fā)熱、呼吸困難、咯血、口唇發(fā)紺。(1.5分)

　　發(fā)病前有無頭痛、嘔吐、下肢水腫，四肢肌力改變。(1.5分)

　　發(fā)病以來飲食、睡眠情況。(1分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關的其他病史，有無心、肺、肝、腎疾病病史，有無高血壓病、糖尿病病史，個人職業(yè)情況和吸煙嗜好。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題5

　　簡要病史：女性，65歲，發(fā)熱、腹瀉4天，伴意識障礙3h，既往有糖尿病病史20年，未系統(tǒng)治療。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：糖尿病高滲性昏迷。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，感染、飲食、受涼等情況。(2分)

　　意識障礙發(fā)生的急緩、程度，是否伴有嘔吐、抽搐、肢體運動障礙。(2.5分)

　　排便次數(shù)、性狀，有無腹痛、里急后重、發(fā)熱的程度及熱型。(1.5分)

　　飲食、尿量及體重變化情況。(2分)

　?、谠\療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關的其他病史，既往有無高血壓病、心臟病、肝臟疾病、腎臟疾病、胃腸疾病及內分泌疾病病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題6

　　簡要病史：女性，36歲，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味3h。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計分)：有機磷農藥中毒

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　昏迷起病方式，昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀(如嘔吐、出汗、呼吸急促等)，昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況，如農藥瓶、衣物、嘔吐物及呼吸氣味。(4分)

　　有無自殺意圖，毒物來源、品種、數(shù)量及中毒途徑。(3分)

　　有無二便失禁、出汗、瞳孔改變、惡心、嘔吐、流涎和外傷情況。(1分)

　　②診療經過(2分)

　　是否有現(xiàn)場搶救處理。(1分)

　　具體用藥情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　有無藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關的其他病史，既往有無類似情況，有無精神病病史、有無精神創(chuàng)傷史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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