2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復習筆記第三章第一節(jié)
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第三章 病例分析
第一節(jié) 慢性阻塞性肺疾病
【診斷】
1.病史COPD患病過程應有以下特征。
(1)吸煙史 多有長期較大量吸煙史。
(2)接觸史 職業(yè)性或環(huán)境有害物質接觸史。
(3)家族史 COPD有家族聚集傾向。
(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié) 多于中年以后發(fā)病,癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié),常有反復呼吸道感染及急性加重史。
(5)慢性肺源性心臟病史 COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥,可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。
2.癥狀
、俾钥人,通常為首發(fā)癥狀;
②咳痰;
、蹥舛袒蚝粑щy,這是COPD的標志性癥狀,并逐漸加重;
、艽⒑托貝;
、萜渌Y狀,如晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和(或)焦慮等,合并感染時可咳血痰或咯血。
3.體征
①視診及觸診 桶狀胸、胸廓前后徑增大;呼吸變淺,頻率增快,重癥采用縮唇呼吸以增加呼出氣量;呼吸困難加重時常采取前傾坐位;可出現(xiàn)黏膜及皮膚發(fā)紺。
、谶翟\ 心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診可呈過度清音。
、勐犜\ 兩肺呼吸音可減低,呼氣延長,平靜呼吸時可聞及干音,兩肺底或其他肺野可聞及濕音;心音遙遠,劍突部心音較清晰響亮。
4.肺功能檢查
①以FEV1和FEV1與FVC之比(FEV1/FVC)陣低來確定氣流受限。
、诜慰偭(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣容積( RV)增高,肺活量(VC)減低。RV/TLC增高。
、蹚浬⒐δ苁軗p,一氧化碳彌散量( DLCO)降低,DLCO與肺泡通氣量(VA)之比(DLCO/VA)比單純DLCO更敏感。
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5.胸部X線檢查
、僭缙谛仄蔁o明顯變化,以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂。
、谥饕猉線征為肺過度充氣。
、鄄l(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時,除右心增大的X線征外,還可有右下肺動脈增寬等影像。
6.臨床嚴重程度分級見表1。
表1 COPD的臨床嚴重程度分級
【鑒別診斷】
COPD應與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結核、肺癌鑒別。
【進一步檢查】
1.胸部CT檢查 高分辨率CT (HRCT)有助于鑒別診斷,可辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量,但不作為常規(guī)檢查。
2.血氣檢查 血氣檢查對晚期患者十分重要。血氣異常首先表現(xiàn)為輕度、中度低氧血癥。隨疾病進展,低氧血癥逐漸加重,并出現(xiàn)高碳酸血癥。
3.其他 外周血血紅蛋白及紅細胞可增高。并發(fā)感染時,痰涂片可見大量中性白細胞。痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌,常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。
【治療原則】
1.COPD穩(wěn)定期的治療
穩(wěn)定期COPD的處理原則根據(jù)病情的嚴重程度不同,選擇的治療方法也有所不同。
(1)教育與管理。
(2)支氣管舒張藥 如β2受體激動藥、抗膽堿藥、茶堿類藥物(氨茶堿或緩釋型或控釋型茶堿)。
(3)祛痰藥(黏液溶解藥)可酌情應用鹽酸氨溴索(沐舒坦)、氯化銨合劑、溴己新、強力稀化黏素、中成藥(如祛痰靈、止咳化痰顆粒)。
(4)長期家庭氧療(LTOT) LTOT應在Ⅲ級重度COPD患者應用,LTOT 一般是經(jīng)鼻導管吸入氧氣,流量1.0~2. OL/min,吸氧持續(xù)時間>15h/d。
(5)免疫調節(jié)藥 如卡介苗素、必思添、疫苗。
(6)康復治療 包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。
(7)外科治療 如肺大皰切除術、肺減容術、肺移植術。
2.COPD加重期的治療
(1)確定急性加重期的原因及病情的嚴重程度。
(2)根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。
(3)支氣管舒張藥。
(4)控制性氧療。給氧途徑包括鼻導管或Venturi面罩。氧療30min后應復查動脈血氣以確認氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。
(5)應根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。
(6)口服或靜脈使用糖皮質激素。
(7)機械通氣包括無創(chuàng)性機械通氣和有創(chuàng)性(常規(guī))機械通氣。
【典型例題及得分要點】
例題
患者,男,56歲,既往有吸煙史20余年。
主訴:反復咳嗽,咳痰10年,間斷活動后胸悶2年,突發(fā)胸痛、胸悶2h。
現(xiàn)病史:10年前受涼后咳嗽,咳黃痰,用藥物治療后好轉。以后每年秋冬季節(jié)易發(fā)作,在當?shù)蒯t(yī)院診為慢性支氣管炎。近2年來出現(xiàn)活動后胸悶,并進行性加重,2h前咳嗽時突感右側胸痛、胸悶、呼吸困難、全身冷汗,急來我院就診。
體檢:神志清楚,呼吸急促,端坐呼吸,口唇發(fā)紺,桶狀胸,右側胸部呼吸運動減弱,觸覺語顫消失,叩診鼓音,聽診呼吸音消失;左側胸部叩診過清音,聽診呼吸音減弱。心率110次/分,律齊,P2亢進,無雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。
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得分要點:
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
、俾宰枞苑渭膊(急性加重期)。
、诼苑卧葱孕呐K病(失代償期)。
③自發(fā)性氣胸。
(2)診斷依據(jù)
①老年男性。
②既往吸煙史。
③反復咳嗽,咳痰病史10余年,間斷活動后胸悶2年,突發(fā)胸痛、胸悶。
④桶狀胸,右側胸部呼吸運動減弱,觸覺語顫消失,叩診鼓音,聽診呼吸音消失;左側胸部叩診呈過清音,聽診呼吸音減弱。心率1 10次/分,律齊,P2亢進,無雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。
2.鑒別診斷(5分)
、僦夤芟
、谥夤軘U張癥。
、鄯谓Y核。
、芊伟。
3.進一步檢查(4分)
、傩夭縓線檢查。
、谘獨鈾z查。
③痰培養(yǎng)。
、芊喂δ軝z查。
4.治療原則(3分)
、僦夤苁鎻埶。
、诳刂菩匝醑,
、劭股亍
、芴瞧べ|激素。
、菪厍淮┐獭㈤]式引流。
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