2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習(xí)題二十八

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2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習(xí)題二十八

1、女性，20歲，因低熱，腹痛就診。查體：移動性濁音陽性，右下腹及臍下觸及不易推動腫塊，確診為結(jié)核性腹膜炎

<1> 、最常見的并發(fā)癥為

A、腸梗阻

B、慢性穿孔

C、急性穿孔

D、消化道出血

E、腹腔膿腫

<2> 、什么情況下并用腎上腺糖皮質(zhì)激素

A、在抗結(jié)核藥物治療前

B、嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀、

C、停用抗結(jié)核藥物治療后

D、并腸梗阻者

E、診斷未確定者，町試用看療效

2、38歲.男性，突然上腹劇痛波及全腹。病人面色蒼白，出冷汗.全腹壓痛，反跳痛。肌緊張

<1> 、該病人首選的檢查是

A、腹部CT

B、腹部X線

C、血清淀粉酶

D、尿便常規(guī)

E、血常規(guī)

<2> 、應(yīng)診斷哪種疾病

A、急性闌尾炎

B、急性膽囊炎

C、急性胃腸炎

D、急性胰腺炎

E、胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎

3、37歲，已婚，農(nóng)村婦女，2年來感下腹隱痛不適。12小時前突起轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴惡心，嘔吐，發(fā)熱，查右下腹明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，血常規(guī)WBC17×109/L，N0.88，尿常規(guī)無異常

<1> 、應(yīng)診斷為

A、急性闌尾炎并腹膜炎

B、胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎

C、急性胃腸炎

D、盆腔炎

E、泌尿系感染

<2> 、術(shù)后4天，下腹墜脹不適，便次增多，里急后重，排尿困難，應(yīng)考慮

A、急性胃腸炎

B、泌尿系感染

C、急性附件炎

D、直腸癌

E、盆腔膿腫

<3> 、經(jīng)直腸陰道指診發(fā)現(xiàn)波動性腫塊向陰道突出，有觸痛，此時應(yīng)采用何種治療方法

A、大劑量抗生素

B、熱水坐浴，會陰部理療

C、經(jīng)直腸膿腫切開引流術(shù)

D、經(jīng)腹腔膿腫切開引流術(shù)

E、經(jīng)陰道后穹窿切開引流術(shù)

4、男性，29歲，飽餐后突然發(fā)生上腹痛，蔓延至全腹8小時，腹痛呈持續(xù)性體檢：板狀腹，全腹明顯壓痛，反跳痛，肝濁音界縮小，移動性濁音陽性，腸音消失

<1> 、應(yīng)考慮為

A、急性膽囊穿孔腹膜炎

B、消化性潰瘍穿孔腹膜炎

C、急性闌尾穿孔腹膜炎

D、重癥胰腺炎并感染

E、急性腸扭轉(zhuǎn)

<2> 、上述患者最適當(dāng)?shù)奶幚硎?/p>

A、胃腸減壓，使用抗生素

B、補(bǔ)充血容量

C、穿刺引流

D、急診手術(shù)

E、觀察4～8小時病情小見好轉(zhuǎn)再手術(shù)

<3> 、如診斷為十二指腸前壁潰瘍穿孔，并幽門梗阻，采取手術(shù)治療，選哪種方法最適宜

A、胃大部切除畢Ⅰ氏

B、潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

C、胃大部切除畢Ⅱ氏

D、曠置性胃大部分切除術(shù)

E、胃大部切除胃空腸吻合術(shù)

答案部分請翻至下頁

1、<1>、【正確答案】 A

【答案解析】 結(jié)核性腹膜炎伴有腹腔內(nèi)大量纖維組織增生時，腸袢相互粘連，并和其它臟器緊密纏結(jié)在一起，腸管常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌感染腹膜引起的慢性彌漫性腹膜炎癥，臨床表現(xiàn)主要為倦怠、發(fā)熱、腹痛與腹脹等，可引起腸梗阻、腸穿孔和形成瘺管等并發(fā)癥。

考慮此題應(yīng)該選A

<2>、【正確答案】 B

【答案解析】 對有血行播散或嚴(yán)重結(jié)核毒血癥者,在聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物的同時,可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。

2、<1>、【正確答案】 B

【答案解析】 本題答案 B

全腹壓痛，反跳痛。肌緊張，為腹膜炎體征，首先考慮消化道穿孔，首選的檢查為腹部X線

<2>、【正確答案】 E

【答案解析】 根據(jù)題干：突然上腹劇痛波及全腹。病人面色蒼白，出冷汗(休克).全腹壓痛，反跳痛。肌緊張(腹膜炎) 最可能的診斷是：胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎。

急性胰腺炎的病理變化的不同階段，其全身反應(yīng)亦不一樣，即使是同樣為出血壞死性胰腺炎，由于發(fā)病時間、機(jī)體的狀況亦可表現(xiàn)有較大的差異。概括的表現(xiàn)是：急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，故又可出現(xiàn)休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。

腹痛，為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經(jīng)叢。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時間內(nèi)即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內(nèi)打氣樣感，同時很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。

惡心、嘔吐，為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重(或?yàn)槌鲅獕乃佬砸认傺?，很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。

黃疸，急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。黃疸的出現(xiàn)多由于：同時存在膽管結(jié)石嵌頓;膽總管開口水腫、痙攣;腫大的胰頭壓迫膽總管下端;或因病情重篤，因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功能損害。

脫水，急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。而重型胰腺炎在短短的時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時至10幾小時即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。

由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎一般體溫在39℃以內(nèi)，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。

3、<1>、【正確答案】 A

【答案解析】 一個隱痛我們不好做判斷，關(guān)鍵是后面。轉(zhuǎn)移性右下腹痛，這句就有代表性了?？梢钥紤]是闌尾。然后又有腹膜刺激征，考慮有腹膜炎。

<2>、【正確答案】 E

【答案解析】 該患者考慮為闌尾炎并發(fā)腹膜炎，一般急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)考慮到本病的可能。

<3>、【正確答案】 E

【答案解析】 該患者闌尾術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫，且膿腫較大，因已婚，治療應(yīng)選陰道后穹窿穿刺引流，如操作得當(dāng)，不會引起子宮附件感染。

4、<1>、【正確答案】 B

【答案解析】 消化性潰瘍急性穿孔是常見外科急腹癥,常常導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎。其常為突發(fā)的腹部疼痛，腹部壓痛、反跳痛，肌緊張。

此題中患者的癥狀及體征符合消化道急性穿孔的臨床表現(xiàn)。

肝濁音界縮小提示氣體進(jìn)入腹腔,引起的,而膽囊穿孔不能與外界大氣相通,不會引起肝濁音界縮小。

<2>、【正確答案】 D

【答案解析】 1.非手術(shù)治療適用于一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時，腹膜炎己局限者;或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。

2.手術(shù)治療(1)單純穿孔縫合術(shù):單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，手術(shù)時間短，安全性高。一般認(rèn)為:穿孔時間超出8小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液;以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人;有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)，為單純穿孔縫合術(shù)的適應(yīng)證。 (2)徹底性潰瘍手術(shù):優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題，如果病人一般情況良好，穿孔在8小時內(nèi)或超過8小時，腹腔污染不嚴(yán)重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。

本題飯后穿孔，比較嚴(yán)重，應(yīng)該手術(shù)

<3>、【正確答案】 C

【答案解析】 胃大部切除畢Ⅱ氏：是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。故選C。

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