2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習(xí)題（八）

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1、男，29歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱36小時(shí)入院，診斷為急性闌尾炎。

<1> 、醫(yī)生查體時(shí)，讓患者仰臥，使右髖和右大腿屈曲，然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢，引起患者右下腹疼痛，提示其闌尾位置

A、位于右上腹部

B、在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)深面

C、靠近閉孔內(nèi)肌

D、位于腰大肌前方

E、靠近臍部

<2> 、入院后肩痛加重，伴有寒戰(zhàn)，T40℃，鞏膜輕度黃染，劍突下壓痛，右下腹肌緊張，右下腹明顯壓痛、反跳痛，最可能的診斷是

A、急性闌尾穿孔

B、闌尾炎合并胃穿孔

C、腹膜炎引起溶血性黃疸

D、門靜脈炎

E、闌尾與結(jié)腸形成內(nèi)瘺

2、男患，30歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛10小時(shí)，并惡心，嘔吐，吐物為胃內(nèi)容，量少并發(fā)熱，體溫約38.2℃，脈搏98次/分，右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，血WBC 1.2×109/L，中性90%，尿常規(guī)WBC 8～10/HP。紅細(xì)胞2～3/HP

<1> 、該患者最可能診斷是

A、急性膽囊炎

B、消化性潰瘍穿孔

C、急性化膿性闌尾炎

D、急性胰腺炎

E、急性腸梗阻

<2> 、該患者最佳治療方法為

A、觀察

B、急診行手術(shù)治療

C、抗炎補(bǔ)液

D、中藥治療

E、對(duì)癥治療

<3> 、該患者可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥為

A、門靜脈炎

B、腸梗阻

C、化膿性腹膜炎

D、腹腔膿腫

E、水，電解質(zhì)紊亂

<4> 、該患手術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥為

A、腸粘連梗阻

B、腸瘺

C、腹腔殘余膿腫

D、腹腔出血

E、切口感染

答案部分請(qǐng)翻至下頁

1、【正確答案】 C

【答案解析】 患者仰臥，使右髖和右大腿屈曲，然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢，提示靠近閉孔內(nèi)肌。

【正確答案】 D

【答案解析】 闌尾炎穿孔或細(xì)菌可由門靜脈傳播形成門靜脈炎并出現(xiàn)黃疸。

2、【正確答案】 C

【答案解析】 最嚴(yán)重并發(fā)癥是門靜脈炎：急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和敗血癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。它的后果最嚴(yán)重。

【正確答案】 B

【答案解析】 本例診斷為急性化膿性闌尾炎，癥狀較重，所以，已不能進(jìn)行保守治療，此時(shí)最佳的治療是手術(shù)。補(bǔ)液也需要進(jìn)行但不是最重要的治療方法。

【正確答案】 A

【答案解析】 急性闌尾炎的并發(fā)癥

(1)腹腔膿腫：在闌尾周圍形成的膿腫為闌尾周圍膿腫。但也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下和腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B型超聲檢查可協(xié)助診斷和定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開引流。

(2)內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺;膿液可從瘺管排出。X線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍，有助于選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管的治療方法。

(3)門靜脈炎：急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和敗血癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。

【正確答案】 E

【答案解析】 以下內(nèi)容供您參考：

該患者考慮為急性闌尾炎，術(shù)后并發(fā)癥為：

闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：

(1)出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。常在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為腹痛、。腹脹和失血性休克等癥狀。關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)注意闌尾系膜結(jié)扎要確切，系膜肥厚者應(yīng)分束結(jié)扎，結(jié)扎線距系膜斷緣要有一定距離(>1cm)，系膜結(jié)扎線及時(shí)剪除，不要再次牽拉以免松脫。一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。

(2)切口感染：是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。多發(fā)生于化膿性、壞疽性闌尾炎及合并穿孔者。表現(xiàn)為術(shù)后3天左右切口脹痛或跳痛，體溫升高，局部紅腫、壓痛明顯，甚至出現(xiàn)波動(dòng)等。近年來，由于外科技術(shù)的提高和有效抗生素的應(yīng)用，此并發(fā)癥已較前減少。術(shù)中加強(qiáng)切口保護(hù)、切口沖洗、徹底止血和消滅死腔等措施可預(yù)防切口感染。處理原則：可先行試穿抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，敞開引流;如位置深在，不能只滿足于皮下引流;引流的同時(shí)，還應(yīng)剪除傷口內(nèi)的絲線頭等異物和定期換藥。

(3)粘連性腸梗阻：是闌尾切除術(shù)后較常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。多發(fā)生于闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎者，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。早期手術(shù)，術(shù)后左側(cè)臥位，早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。一般表現(xiàn)為不全性腸梗阻，經(jīng)積極抗感染治療及全身支持療法，梗阻多可緩解。如不緩解，發(fā)展為完全性腸梗阻時(shí)，需手術(shù)治療。

(4)闌尾殘端炎：闌尾殘端保留過長(zhǎng)(超過1cm)時(shí)，術(shù)后可發(fā)生殘端炎癥，表現(xiàn)與闌尾炎相同癥狀。應(yīng)行X線鋇劑灌腸檢查以明確診斷。也偶見于前次術(shù)中未能切除病變闌尾，而將其遺留，術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除過長(zhǎng)的闌尾殘端。

(5)糞瘺：很少見。多發(fā)生于壞疽性闌尾炎、闌尾根部穿孔或盲腸病變嚴(yán)重者。產(chǎn)生術(shù)后糞瘺的原因有多種，闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線脫落;盲腸組織水腫脆弱，術(shù)中縫合時(shí)裂傷;盲腸原有結(jié)核、癌癥等。常于術(shù)后數(shù)日內(nèi)由切口排出糞臭分泌物，其余與闌尾周圍膿腫臨床表現(xiàn)類似。糞瘺發(fā)生時(shí)多已局限化，很少發(fā)生彌漫性腹膜炎。如遠(yuǎn)端腸道無梗阻，經(jīng)換藥等非手術(shù)治療多可自行閉合。如經(jīng)過2—3個(gè)月仍不閉合;則需手術(shù)治療。

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