醫(yī)師實踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病例分析試題練習（36）

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　　病例摘要： 男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

　　半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L， Glu 7.80mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認藥物過敏史

　　查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

　　輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大 4分

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　　(二)診斷依據(jù)

　　1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降 2分

　　2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高 1分

　　3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴張 1分

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分

　　2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn) 2分

　　3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等 1分

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況 2分

　　2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP 2分

　　3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影) 1分

　　四、治療原則(3分)

　　1.手術(shù)減黃 2分

　　2.手術(shù)切除腫瘤 1分

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