中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo):中醫(yī)病歷病案(一)

　　大概沒(méi)有哪門(mén)課程象中醫(yī)這樣在理論與實(shí)踐之間存在如此巨大的差異。原本中醫(yī)理論本身就有一定的模糊性，這對(duì)于沒(méi)有接受過(guò)東方哲學(xué)，習(xí)慣于分析邏輯思維的學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)難以跨越的泓溝;再面對(duì)臨床千變?nèi)f化的疾病證情表現(xiàn)，我們的學(xué)生早已是茫然不知所措。規(guī)模龐大的科班教育并沒(méi)有預(yù)期地培養(yǎng)出理想的中醫(yī)人才，反觀以前師帶徒式的古典教學(xué)模式，似乎還更能教出些精品來(lái)。

　　古人未必比我們聰明，他們埋頭背頌《傷寒論》、《藥性賦》、《湯頭歌訣》，也未必比我們能多領(lǐng)會(huì)些道理。但是有一點(diǎn)我們歷來(lái)比較忽視：他們是在實(shí)踐中學(xué)知識(shí)，從實(shí)踐中找理論;而我們恰好反過(guò)來(lái)了，學(xué)了理論去紙上談兵。真正的將軍是在炮火中培養(yǎng)出來(lái)的，臨床的熏淘也應(yīng)當(dāng)成為學(xué)生成長(zhǎng)的搖藍(lán)。應(yīng)此當(dāng)有學(xué)生問(wèn)及如何去學(xué)習(xí)中醫(yī)，回答是到臨床去學(xué)，沒(méi)有臨床機(jī)會(huì)，也應(yīng)當(dāng)多看些前人的醫(yī)案醫(yī)話，這些都是第一手的資料。如果想成為一個(gè)會(huì)看病的醫(yī)生，就應(yīng)當(dāng)這樣做。

　　仔細(xì)分析這些病案，你能發(fā)現(xiàn)什么叫精華，甚至連課本和教材都顯得蒼白無(wú)力。在這些跳躍的思維和頻頻迸發(fā)的靈感中，讀者仿佛如軍人來(lái)到了熟悉的戰(zhàn)場(chǎng)。你跟隨他們并肩作戰(zhàn)，與他們一同接受磨煉和考驗(yàn)。這些遺留下來(lái)的病案，往往是前人畢生最為得意的戰(zhàn)役篇章，也可以說(shuō)是精華匯聚之處。一個(gè)醫(yī)家的理論特色、診斷要點(diǎn)、治療、用藥經(jīng)驗(yàn)在此融會(huì)于一爐，如果說(shuō)學(xué)醫(yī)有什么捷徑，不過(guò)如此而已。

　　最早的病案始于淳于意的“診籍”。淳于意又稱“倉(cāng)公”，和扁鵲齊名。這個(gè)人個(gè)性很古怪，平時(shí)不愛(ài)看病，而看過(guò)的疑難病情他都會(huì)把他記下來(lái)，留給后人琢磨。這對(duì)中醫(yī)的發(fā)展可謂一大供獻(xiàn)?？上摹霸\籍”沒(méi)有流傳下來(lái)，僅在《史記》中有其若干事紀(jì)的記載。自唐宋以后，中醫(yī)的著作逐漸多了起來(lái)，但是病案的記錄較少，而且大多比較簡(jiǎn)略。大量而詳細(xì)的病案出現(xiàn)在金元以后，特別是明清時(shí)期，病案專著也不斷涌現(xiàn)出來(lái)。清代的喻嘉言甚至提出了最早的中醫(yī)的完整格式，把他一慣提暢的“先議病，后議藥”的謹(jǐn)慎作風(fēng)具體化。隨著西方醫(yī)學(xué)的滲透，解放后中醫(yī)發(fā)展出現(xiàn)了向西醫(yī)靠攏的新趨式，中醫(yī)病案即隨之逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，直至制定了相應(yīng)的文件規(guī)范。但是一味效仿西醫(yī)模式的“病案規(guī)范”不僅沒(méi)有起到規(guī)范中醫(yī)的作用，反而使中醫(yī)生動(dòng)的靈魂變得如同僵尸一般，成為中醫(yī)發(fā)展又一大遺憾。

　　中醫(yī)的學(xué)習(xí)始終是強(qiáng)調(diào)“活學(xué)活用”。要解決臨床問(wèn)題，光有教材的思路是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要博覽群書(shū)，廣開(kāi)視野。中醫(yī)病案作為前代遺留下來(lái)的精華，永遠(yuǎn)是取之不盡的資源。但是不同的時(shí)代，不同的醫(yī)家，其醫(yī)療也有不同的水平和特色。這里建議對(duì)于初學(xué)者，選擇一些詳盡而通俗易懂的當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案入手，如《蒲輔周醫(yī)案》、《岳美中醫(yī)案醫(yī)話集》、《全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編》等。而且對(duì)教材中的醫(yī)案也要多多揣磨，其中有許多是醫(yī)案中之之精華。待有一定基礎(chǔ)，再選擇一些深入和有特色的醫(yī)案，如《名醫(yī)類案》、《臨證指南醫(yī)案》等研究，對(duì)提高臨床有許多切實(shí)的幫助。

　　病案本來(lái)就體現(xiàn)出中醫(yī)活的靈魂，因此在學(xué)的時(shí)候更要“活”學(xué)。很多病案當(dāng)中只是為讀者提供一種思路，至于其具體的用法，則可能因人因地因病情差異而不同。書(shū)上說(shuō)這個(gè)方子治療某個(gè)病有效，你必須理解它為什么有效，什么情況下有效，什么情況下不會(huì)有效，問(wèn)出幾個(gè)為什么，才算學(xué)會(huì)了東西。學(xué)習(xí)醫(yī)案醫(yī)話好比是進(jìn)“大補(bǔ)”，比較“滋膩”，切勿貪多，要多多“運(yùn)化”。

　　學(xué)習(xí)醫(yī)案還要注意各個(gè)不同歷史時(shí)期的學(xué)術(shù)特色，敘述風(fēng)格，了解他們的大體優(yōu)勢(shì)側(cè)重，才能吸取其精華，避其不足。為此，這里特地選擇了從古至今幾個(gè)歷史階斷的不同風(fēng)格的醫(yī)案，略加評(píng)述，希望能對(duì)此有個(gè)大致印象。

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