2020護士資格考試考點解析：第二章第十節(jié)心包疾病病人的護理

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2020護士資格考試考點解析

第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

第十節(jié) 心包疾病病人的護理

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急性心包炎

急性心包炎是心包臟層與壁層間的急性炎?？捎杉毦?、病毒、自身免疫、物理、化學等因素引起。根據(jù)心包炎病理變化，可以分為纖維蛋白性或滲出性兩種。

纖維蛋白性心包炎

心包上有纖維蛋白、白細胞滲出，無液體積聚。摩擦，疼痛。

滲出性心包炎

核心詞：積液壓迫。

心包積液的啟示

壓迫心臟，影響心臟舒張-----呼吸困難-----水腫，積液。

壓迫其他器官：

氣道——干咳;聲帶——聲音嘶啞;食道——吞咽困難。

病因

1.原因不明者，稱為急性非特異性。

2.感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體等感染。

3.自身免疫反應　風濕熱、結締組織疾病等。

4.腫瘤性。

5.內(nèi)分泌、代謝性疾病　尿毒癥、痛風、甲狀腺功能減退。

6.物理因素：如放射性、外傷等。

7.其他：鄰近器官疾病引發(fā)如急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死等。

癥狀

(1)胸痛：纖維蛋白性心包炎主要癥狀。

常位于心前區(qū)或胸骨后，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，呈壓榨樣或銳痛，也可悶痛，常與呼吸有關，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。

(2)呼吸困難：心包積液時最突出的癥狀。嚴重的呼吸困難病人可呈端坐呼吸，身軀前傾、呼吸淺速、面色蒼白、發(fā)紺。

(3)全身癥狀

可有干咳、聲音嘶啞及吞咽困難等癥狀，常因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生。

大量滲液可影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫等。

(4)心包壓塞：心包積液快速增加可引起，出現(xiàn)氣促、心動過速、血壓下降、意識恍惚、休克等。頸靜脈怒張、靜脈壓升高。

體征

(1)心包摩擦音：纖維蛋白性心包炎的典型體征，多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間、坐位時身體前傾、深吸氣最為明顯。

心包摩擦音，當積液增多將二層心包分開時，摩擦音即消失。心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。

(2)心包積液：心濁音界向兩側(cè)增大;心尖搏動弱，且位于心濁音界的內(nèi)側(cè)或不能捫及;心音低鈍、遙遠;心率增快;積液大量時可出現(xiàn)心包積液征(Ewart征)，即在左肩胛骨下叩診濁音和聞及因左肺受壓引起的支氣管呼吸音。

大，弱，快

(3)心包壓塞：

奇脈是橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時又復原的現(xiàn)象。也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓下降10mmHg或更多。

吸停脈

并發(fā)癥

(1)復發(fā)性心包炎：是急性心包炎最難處理的并發(fā)癥，在初次發(fā)病后數(shù)月至數(shù)年反復發(fā)病并伴嚴重的胸痛。

(2)縮窄性心包炎：常見于結核性心包炎、化膿性心包炎、創(chuàng)傷性心包炎。

輔助檢查

1.化驗檢查　由原發(fā)病決定，如感染性心包炎常有白細胞計數(shù)增加、血沉增快等。

2.X線檢查　對滲出性心包炎有一定價值，可見心影向兩側(cè)增大。燒瓶心。

3.心電圖ECG

ST段抬高：除aVR導聯(lián)外，所有導聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高;

QRS低電壓，大量積液時可見電交替。

心梗與心包炎的鑒別：心電圖弓背向下or向上

ST段弓背向上抬高

弓背向下—心包炎

記憶方法——按照危險性排名

心梗——弓背向上

心包炎——弓背向下

4.超聲心動圖

對診斷心包積液迅速可靠。M型或二維超聲心動圖中均可見液性暗區(qū)以確定診斷。

5.心包穿刺　抽取的積液作生物學、生化、細胞分類、查瘤細胞的檢查等，確定病因;緩解心臟壓塞癥狀;必要時在心包腔內(nèi)給予抗菌或化療藥物等。

6.心包鏡及心包活檢　有助于明確病因。

治療原則

1.病因治療　如結核性心包炎給予規(guī)范化抗結核治療，化膿性心包炎應用敏感抗生素治療等。

2.非特異性心包炎的治療?、賾梅晴摅w類抗炎藥物治療，②非甾體類抗炎藥物治療無效情況下，應用糖皮質(zhì)激素藥物治療。

3.復發(fā)性心包炎的治療　應用秋水仙堿0.5～1mg/d，至少1年，緩慢減量停藥。對頑固性復發(fā)性心包炎伴嚴重胸痛病人，可考慮外科心包切除術治療。

4.心包積液、心包壓塞治療

①結核性或化膿性心包炎要充分、徹底引流②心包積液中等、大量，將要發(fā)生心臟壓塞的病人，行心包穿刺引流。③已發(fā)生心臟壓塞病人，無論積液量多少都要緊急心包穿刺引流。

縮窄性心包炎

病因

在我國以結核性最常見。其次為化膿性或創(chuàng)傷性，少數(shù)為心包腫瘤、急性非特異性心包炎與放射性心包炎等有關。

病理與病理生理

心包的壁層與臟層發(fā)生增厚、粘連和纖維化變性，甚至鈣化，致使心包增厚、僵硬發(fā)生縮窄性心包炎。

癥狀

1.呼吸困難。

2.消化系統(tǒng)癥狀　食欲缺乏、上腹脹滿或疼痛，系腔靜脈壓升高，靜脈淤血所致。

3.乏力、運動耐量下降。

體征

頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快。

Kussmaul征(吸氣時頸靜脈更明顯擴張)。

少數(shù)病人在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音。

輔助檢查

1.X線檢查　心影偏小、正?；蜉p度增大。左右心緣變直;上縱隔右側(cè)增寬;有時可見心包鈣化，透視下心搏減弱。

2.超聲心動圖　可見心包增厚、粘連和鈣化。

3.心電圖　低電壓或非特異性ST-T改變。

治療原則

1.外科治療　應盡早施行心包剝離術。但通常在心包感染、結核被控制，即應手術并在術后繼續(xù)用藥1年。

2.內(nèi)科輔助治療　應用利尿劑和限鹽緩解機體液體潴留、水腫癥狀;對于房顫伴心室率快的病人，可首選地高辛，之后再用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。

心包炎護理問題

1.疼痛：心前區(qū)疼痛　與心包纖維蛋白性炎癥有關。

2.氣體交換受損　與肺淤血及肺組織受壓有關。

3.心排出量減少　與大量心包積液妨礙心室舒張充盈有關。

4.體溫過高　與感染有關。

5.活動無耐力　與心排血量不足有關。

6.體液過多　與體循環(huán)淤血有關。

7.焦慮。

8.潛在并發(fā)癥：心包填塞。

心包炎護理措施

(一)體位與休息　呼吸困難病人采取半臥位或前傾坐位。有胸痛的，不要用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位。

(二)病情觀察

1.定時監(jiān)測和記錄生命體征，了解病人心前區(qū)疼痛、呼吸困難的變化情況，密切觀察心包壓塞的表現(xiàn)。

2.觀察病人呼吸困難的程度。觀察血壓、心率，如血壓明顯下降、口唇發(fā)紺、面色蒼白、心動過速，應及時向醫(yī)生報告，并做好心包穿刺的準備工作。

3.對水腫明顯和應用利尿劑治療病人，準確記錄出入量，觀察低血鉀表現(xiàn)，并定期復查血清鉀。

(三)用藥護理

遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥，注意有無胃腸道反應、出血等不良反應。遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗結核、抗腫瘤等藥物治療?？刂戚斠核俣?，防止加重心臟負擔。

(四)飲食護理

囑病人加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入，增強機體抵抗力。

(五)心包穿刺術的護理

1.設備、器械準備

1)設備：心電監(jiān)測儀、除顫器、血壓監(jiān)測設備、心電圖機、閉式引流裝置或50ml注射器、搶救車及復蘇設備。

2)器械：①穿刺包;②引流物品;③縫合針線、持針器;④無菌手套、消毒用具、標本送檢的試管、培養(yǎng)瓶、無菌紗布、膠布;⑤搶救藥品、麻醉藥品常用1%～2%利多卡因，2ml和5ml注射器。

2.術前護理

①向病人講清手術的意義、必要性、操作過程、安全性和可能的并發(fā)癥和需要配合注意事項，解除病人心理顧慮。爭取病人及家屬的理解并配合，簽署知情同意書。

②必要時術前用鎮(zhèn)靜劑，建立靜脈通道，備靜脈用阿托品，以備術中發(fā)生迷走反射時使用。術前需行超聲心動圖檢查，確定積液量和穿刺部位。

③擇期操作可禁食4～6小時。病人取坐位或半臥位。

3.術中護理

①術中囑病人勿劇烈咳嗽或深呼吸。

②抽液過程中要注意隨時加閉膠管，防止空氣進入心包腔。

③抽液要緩慢，第一次抽液量不超過200ml，若抽出液為鮮血時，應立即停止抽液，觀察有無心臟壓塞征象，準備好搶救物品和藥品。

④記錄抽出液體量、性質(zhì)，按要求送化驗。

⑤注意觀察病人的反應，如有無面色蒼白、頭暈、脈搏、血壓、心率、心電圖的變化，有異常應及時協(xié)助醫(yī)生處理。

4.術后護理

①病情觀察。嚴密觀察血壓、心電變化，觀察心臟壓塞癥狀是否有所緩解。觀察體溫波動，警惕感染發(fā)生，必要時遵醫(yī)囑給予抗生素。

②觀察穿刺處局部。穿刺部位覆蓋無菌紗布，用膠布固定，心包引流時做好引流管護理。注意穿刺處有無滲液，滲液較多時應更換無菌紗布。記錄心包積液引流量。

健康教育

1.增強抵抗力　告訴病人注意充分休息，加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入。注意防寒保暖，預防呼吸道感染。

2.堅持藥物治療　指導病人必須堅持足夠療程的藥物治療，不能擅自停藥，防止復發(fā)。注意藥物不良反應，定期隨訪。

3.積極治療　對縮窄性心包炎的病人，講明行心包剝離術的重要性，解除心理障礙，盡早接受手術治療。

重點梳理：

1.纖維蛋白性心包炎：疼痛(呼吸體位有關)+心包摩擦音。

2.滲出性心包炎：心包積液壓迫癥狀(喘憋;體循環(huán)淤血)。心界擴大;心尖搏動感減弱，心音減弱;心率增快;心包積液征(Ewart征)。

3.心臟壓塞：血壓下降、呼吸困難、奇脈(吸停脈)。

4.心電圖：廣泛導聯(lián)弓背向下ST抬高+低電壓。

5.心包穿刺：解決心臟壓塞的方法。

6.縮窄性心包炎：肝大、腹水、下肢水腫、Kussmaul征(吸氣時頸靜脈更明顯擴張)、心包叩擊音。

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