2020護士資格考試考點解析：第二章第五節(jié)高血壓病人的護理

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2020護士資格考試考點解析

第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

第五節(jié) 高血壓病人的護理

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概述

高血壓是指以動脈收縮壓和(或)舒張壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。

分類

原發(fā)性高血壓(多數(shù))：絕大多數(shù)病人的原發(fā)性高血壓病因不明。

繼發(fā)性高血壓(少數(shù))：約5%病人血壓升高是繼發(fā)某些疾病基礎之上。

高血壓病理生理

長期高血壓引起的心臟改變，主要是心室肥厚、擴大，引起的全身小動脈改變，主要是管腔內(nèi)經(jīng)縮小、壁腔比值增加，導致心、腦、腎等靶器官缺血。

血壓水平分級

低標準分級特點

20進制/10進制

低標準分級

當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準----門檻很低，準入標準低。

例：140/80mmHg120/90mmHg也是高血壓

190/100mmHg---三級

170/110mmHg---三級

往高里選與高血壓發(fā)病有關的因素：

(1)遺傳因素：約60%高血壓病人有高血壓家族史。

(2)環(huán)境因素：

①飲食：與攝入鈉鹽較多有關;

②精神應激：與精神過度緊張有關;

③吸煙;

④其他因素：如體重增加、腹型肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高膽固醇血癥等。

臨床表現(xiàn)：

癥狀

①起病緩慢，早期常無癥狀，往往在體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高。

②可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴等癥狀。癥狀與血壓水平并不一定相關。

體征

血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動。冬季血壓較高，夏季較低;血壓有明顯晝夜波動，一般夜間血壓較低，清晨起床活動后血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。

并發(fā)癥

腦血管疾病

缺血性卒中

腦出血

腎臟疾病

糖尿病腎病

腎功能失代償期

心臟疾病

心肌梗死

心絞痛

充血性心力衰竭

視網(wǎng)膜病變

出血或滲出

視乳頭水腫

高血壓危象：

主要表現(xiàn)有頭痛、煩躁、眩暈、心悸多汗、氣急、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，同時可伴有動脈痙攣和累及靶器官缺血癥狀。

誘因常是緊張、勞累、寒冷、突然停用降壓藥等。

核心表現(xiàn)

交感興奮增高：血壓升高+心悸多汗

高血壓腦?。?/p>

臨床表現(xiàn)以腦病癥狀和體征為特點，嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂、抽搐，甚至昏迷。影像學未見異常。

輔助檢查

有助于發(fā)現(xiàn)相關的危險因素、病情程度和靶器官損害。

1.尿液分析尿常規(guī)。

2.血生化檢查血糖、血脂、腎功能、血尿酸、血電解質。

3.檢查眼底

4.心電圖、超聲心電圖

5.必要時進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，頸動脈超聲等檢查。

治療原則

(一)改善生活行為

1.減輕體重，盡量將體重指數(shù)控制在<24kg/m2。

2.限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6g。

3.補充鈣和鉀，每日食用新鮮蔬菜和水果。

4.減少脂肪攝入，脂肪量在膳食總熱量的25%以下。

5.戒煙、限制飲酒，每日飲酒量不超過50g乙醇的量。

6.低、中度運動，如慢跑、步行，每周3～5次，每次可進行30～60分鐘。

(二)藥物治療原則

①小劑量開始;

②優(yōu)先選擇長效制劑;

③聯(lián)合用藥;

④個體化，選擇適合病人的降壓藥物。

血壓控制目標值

血壓控制目標值至少<140/90mmHg。

糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓<130/80mmHg。

降壓治療的目標

糖尿病，腎病130/80mmHg

藥物治療分類

一線降壓藥：五類

利尿劑

β受體阻滯劑

鈣通道阻滯劑(CCB)

血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

ACEI及ARB可以歸為一類理解，記憶

利尿劑

適用范圍

降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。

適用于老年人、心力衰竭患者。

利尿劑分類特點

a.噻嗪類

①應用最普遍;

②可引起血鉀降低;

③引起血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風患者禁用。

b.袢利尿劑：利尿迅速，過度作用可致低血鉀、低血壓。

c.保鉀利尿劑：可引起高血鉀，不宜與ACEI抑制劑合用，腎功能不全者禁用。

氫氯噻嗪(雙氫克脲噻)主要不良反應

電解質紊亂(低血鉀)

代謝紊亂(高尿酸血癥---痛風禁用)

保鉀利尿劑

醛固酮拮抗劑：

降血壓保鉀→血鉀高

安體舒通(螺內(nèi)酯)

氨苯蝶啶

特殊記憶：保安

保鉀利尿劑副作用

利尿劑重點一覽表

β受體阻滯劑

機制：β受體阻滯后可使心排出量降低、抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質釋放減少，從而使血壓降低。

β受體阻滯劑適應癥

β受體阻滯劑使用需注意的情況

外周血管病

雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時應加以注意。

★★β受體阻滯劑考點概要

鈣通道阻滯劑(CCB)分類

1.二氫吡啶類：降壓

硝苯地平→反射性興奮交感使心率快，解痙

氨氯地平、非洛地平

2.苯烷胺類：抗心律失常

維拉帕米(異搏定)→抑制傳導，降低心率

3.硫苯

類：抗心律失常地爾硫

→抑制傳導，降低心率

降壓特點：

A.起效迅速而強力，劑量與療效呈正相關關系。

B.除心力衰竭外，鈣通道阻滯劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響。

C.老年患者有較好的療效;高鈉攝入不影響降壓療效;非甾體抗炎藥不干擾降壓作用;在嗜酒的患者也有顯著降壓作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。

D.主要缺點是短效制劑引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫、便秘等。

適應癥：

變異心絞痛 ← 解痙

伴有血管痙攣的高血壓 ← 解痙

★★鈣通道阻滯劑考點概要

血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)

①優(yōu)點及適應癥：

改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用。

特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。

②不良反應

主要是刺激性干咳、血管性水腫、皮疹。

高鉀血癥、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄患者禁用。

高鉀+干咳

妊娠+血管

高干娠管

★★ACEI/ARB重要考點匯總

高血壓急癥的治療原則

1.迅速降血壓

靜脈給予降壓藥，根據(jù)血壓情況及時調整給藥劑量。

2.控制性降壓

24小時內(nèi)降壓20%～25%

48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg

在隨后的1～2周內(nèi)將血壓逐漸降至正常。

有力，有節(jié)。

選擇合適降壓藥

一般情況下首選硝普鈉。

(1)硝普鈉：

①可擴張動脈和靜脈，降低心臟前后負荷;

②靜脈滴注10～25μg/min，需密切觀察血壓的變化;

③不良反應比較輕，可有惡心、嘔吐、肌肉顫動等，本藥不宜長期、大量使用可引起硫氰酸中毒。

選擇合適降壓藥

(2)硝酸甘油：

①用于急性心衰或急性冠脈綜合征時高血壓急癥;

②靜脈滴注5～10μg/min，然后每5～10分鐘增加滴速，逐漸增速至20～50μg/min;

③不良反應有心動過速、面色潮紅、頭痛、嘔吐等。

(3)尼卡地平：在降壓的同時還可以改善腦血流量，主要用于高血壓危象、急性腦血管病時高血壓急癥。

(4)地爾硫

：本藥具有降壓、改善冠狀動脈血流量和控制快速室上性心律失常的作用，主要用于高血壓危象、急性冠脈綜合征。

(5)拉貝洛爾：本藥起效快，但持續(xù)時間長，主要用于妊娠或腎功能衰竭時高血壓急癥。

護理問題

1.疼痛　與高血壓腦血管痙攣有關。

2.活動無耐力　與并發(fā)心力衰竭有關。

3.有受傷的危險　與頭暈和視力模糊有關。

4.知識缺乏　缺乏高血壓疾病相關知識。

5.潛在并發(fā)癥　心力衰竭、腦血管意外、腎衰竭。

護理措施

1.體力活動：初期可不限制一般的體力活動。血壓較高、癥狀較多或有并發(fā)癥的病人應臥床休息，避免體力和腦力的過度興奮。

2.腦血管意外病人：應半臥位避免活動、安定情緒。

3.心力衰竭：給予吸氧4～6L/min，有急性肺水腫時可給予20%～30%乙醇濕化吸氧，6～8L/min。

4.用藥護理：藥物一般從小劑量開始，可聯(lián)合用藥。

注意直立性低血壓不良反應，應指導病人在改變體位時要動作緩慢，當出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、眩暈時，應立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應。

5.限制鈉鹽：攝入<6g/d。

6.減輕體重

7.運動：如跑步、行走、游泳。

8.避免誘因

①情緒激動、精神緊張、身心過勞、精神創(chuàng)傷等可使交感神經(jīng)興奮，血壓升高。

②冬天外出時注意保暖，室溫不宜過低。

③保持大便通暢，避免劇烈運動和用力咳嗽。

④避免突然改變體位。

⑤不用過熱的水洗澡和蒸汽浴。

健康教育

1.宣傳原發(fā)性高血壓的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等有關知識。

2.盡量去除高血壓的各種危險因素，改善飲食結構，堅持恰當?shù)捏w育運動，減輕體重。

3.告知病人正確用藥，按時服藥，遵醫(yī)囑調整劑量，不隨意增減和中斷用藥，并注意觀察藥物的不良反應。

4.教會病人及家屬正確測量血壓的方法并做好記錄，監(jiān)測服藥與血壓的關系。測量血壓前應休息5～10分鐘，測量前30分鐘內(nèi)不要吸煙，避免喝濃茶、咖啡及其他刺激性飲料。

5.定期到醫(yī)院復查，教會病人識別并發(fā)癥的方法，一旦有并發(fā)癥發(fā)生，應立即就診。

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