2020護士資格考試考點解析：第一章第十五節(jié)病情觀察和危重病人的搶救

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2020護士資格考試考點解析

第一章 基礎(chǔ)護理知識和技能

第十五節(jié) 病情觀察和危重病人的搶救

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(一)病情觀察

1.一般情況

(1)面容與表情：

急性病容：面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等。

慢性病容：面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等。

(2)飲食與營養(yǎng)

(3)姿勢與體位

(4)皮膚與黏膜

(5)休息與睡眠

(6)嘔吐

(7)排泄物

2.生命體征

(1)體溫的變化

(2)脈搏的變化

(3)呼吸的變化

(4)血壓的變化

3.意識狀態(tài)

嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷，譫妄。

譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞的急性失調(diào)狀態(tài)。

病情觀察

4.瞳孔

(1)正常瞳孔：直徑為2～5mm，圓形，等大、等圓，邊緣整齊，對光反應(yīng)靈敏。

(2)異常瞳孔：小于2mm稱為瞳孔縮小;大于5mm為瞳孔擴大。常見異常：①雙側(cè)瞳孔縮小：有機磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;②雙側(cè)瞳孔擴大：顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等;③瞳孔不等大;④對光反應(yīng)消失：深昏迷或危重病人。

5.自理能力

6.心理狀態(tài)

7.治療后反應(yīng)的觀察

(1)藥物治療后反應(yīng)的觀察

(2)特殊治療后的反應(yīng)

(二)危重病人的支持性護理

1.密切觀察生命體征

2.保持呼吸道通暢

》定時做深呼吸、變換體位或輕叩背部;

》昏迷病人頭偏向一側(cè)，并及時吸出呼吸道分泌物。

3.確保安全

》對譫妄、躁動不安、意識喪失者合理使用保護具;

》牙關(guān)緊閉或抽搐者用牙墊或壓舌板放于臼齒之間;

》室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作宜輕，以避免刺激引起抽搐。

4.加強臨床護理

(1)眼的護理：眼瞼不能自行閉合者涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布，以防角膜干燥而發(fā)生角膜炎、結(jié)膜炎或潰瘍。

(2)口腔護理：口護2～3次/日。

(3)皮膚護理：預(yù)防壓瘡。

(4)肢體活動：肢體的被動運動或主動運動2～3次/日;按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直、靜脈血栓等。

5.補充營養(yǎng)和水分保證

6.維持排泄功能

7.保持引流管通暢

8.心理護理

二、搶救室的管理與搶救設(shè)備

(一)搶救室的管理

》急診室、病區(qū)設(shè)有搶救室;

》專人負責(zé)，環(huán)境寬敞、整潔、安靜、光線充足;

》“五定”制度(定人保管，定點安置，定數(shù)量品種，定期消毒滅菌，定期檢查維修)，完好率100%。

(二)搶救室的設(shè)備

1.搶救床

2.搶救車

(1)急救藥品

1)中樞興奮藥：尼克剎米(可拉明)、山梗菜堿(洛貝林)。

2)升壓藥：鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺。

3)抗高血壓藥：硝普鈉、肼屈嗪、硫酸鎂注射液。

4)抗心力衰竭藥：毛花苷丙(西地蘭)、毒毛花苷K。

5)抗心律失常藥：利多卡因、維拉帕米、胺碘酮。

6)血管擴張藥：甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉、氨茶堿。

7)止血藥：卡巴克洛、酚磺乙胺(止血敏)、維生素K1、氨甲苯酸、魚精蛋白、垂體后葉素。

8)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥：哌替啶、苯巴比妥鈉、氯丙嗪、嗎啡。

9)解毒藥：阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亞甲藍、二巰丙醇、硫代硫酸鈉。

搶救室的管理與搶救設(shè)備

10)抗過敏藥：異丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏、阿司咪唑。

11)抗驚厥藥：地西泮(安定)、異戊巴比妥鈉、苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉、硫酸鎂注射液。

12)脫水利尿劑：20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸鈉。

13)堿性藥：5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉。

14)激素類藥：氫化可的松、地塞米松、可的松。

(2)一般用物

(3)各種無菌急救包

3.急救器械

三、吸氧法

(一)缺氧程度的判斷和吸氧適應(yīng)證

1.缺氧程度的判斷

2.吸氧適應(yīng)證

動脈血氧分壓(Pa02)正常值為12.6～13.3kPa，低于6.6kPa時，給予吸氧。

(1)呼吸系統(tǒng)疾患：如哮喘、支氣管肺炎、氣胸、肺氣腫、肺不張等。

(2)心功能不全：如心力衰竭。

(3)各種中毒：一氧化碳中毒、巴比妥類藥物中毒等。

(4)昏迷病人：如腦血管意外/顱腦損傷中樞受抑制。

(5)其他：某些外科手術(shù)后，大出血休克，分娩產(chǎn)程過長或胎心音異常等。

(二)氧氣筒和氧氣表的裝置

1.氧氣筒：容納氧約6000L。

2.氧氣表

(1)壓力表

(2)減壓器：可以將來自氧氣筒內(nèi)的壓力減低至0.2～0.3MPa，以使流量平衡，保證安全。

吸氧法

(3)流量表：浮標上端平面所指刻度即每分鐘氧的流出量。

(4)濕化瓶：裝入1/3～1/2的冷開水或蒸餾水。

(5)安全閥：當(dāng)流量過大、壓力過高時，其內(nèi)部活塞自行上推，使氧氣由四周小孔流出。

3.裝表法

(1)吹塵：將總開關(guān)打開使少量氧氣從氣門沖出。

(2)裝表。

(3)將濕化瓶接好。

(4)檢查：先打開總開關(guān)，再打開流量開關(guān)，檢查氧氣流出是否通暢、有無漏氣。

(三)吸氧法

1.鼻導(dǎo)管法

(1)單側(cè)鼻導(dǎo)管法：將鼻導(dǎo)管自一側(cè)鼻孔插管至鼻咽部，長度約為鼻尖至耳垂的2/3。此法節(jié)省氧氣，但因刺激鼻腔黏膜，長時間應(yīng)用會感覺不適。

(2)雙側(cè)鼻導(dǎo)管法：將鼻導(dǎo)管插入雙鼻孔內(nèi)，深約1cm。適用于長期吸氧的病人。

2.鼻塞法　將鼻塞塞入鼻孔。避免鼻導(dǎo)管對黏膜的刺激，適用于長期吸氧的病人。

3.面罩法　調(diào)節(jié)氧流量為6～8L/min，面罩緊貼病人口鼻部。適用于張口呼吸及病情較重的病人。

4.漏斗法　將漏斗置于距離病人口鼻1～3cm處。使用簡單，無刺激，但耗氧量大，適用于嬰幼兒或氣管切開者。

5.頭罩法　將患兒頭部置于頭罩內(nèi)，簡便、無刺激，長時間吸氧不會發(fā)生氧中毒，適用于患兒吸氧。

6.氧氣枕法　病人頭枕氧氣枕，借重力使氧氣流出。適用于家庭氧療、搶救危重病人或轉(zhuǎn)移病人途中。新的氧氣枕首次使用應(yīng)先沖洗，以免吸入氧氣枕內(nèi)的粉塵。

7.氧氣管道化裝置(中心供氧裝置)

8.注意事項

(1)嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。

①勿傾倒，勿撞擊;

②放在陰涼處，周圍嚴禁煙火和放置易燃品，距火爐至少5m、暖氣1m;

③氧氣表及螺旋口上勿涂油，也不可用帶油的手裝卸，以免引起燃燒。

(2)使用氧時，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量，再插管應(yīng)用;停用氧時，應(yīng)先拔管，再關(guān)氧氣開關(guān);

中途改變氧流量時，應(yīng)先將氧氣管與吸氧管分開，調(diào)節(jié)好氧流量后再接上。

(3)用氧過程中，密切觀察，定時測量脈搏、血壓等。

(4)氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表指針降至0.5MPa時，即不可再用，以防灰塵進入，再次充氣時發(fā)生爆炸。

(5)持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧者，鼻導(dǎo)管每日更換2次以上，雙側(cè)鼻孔交替插管。鼻塞給氧應(yīng)每日更換。面罩給氧應(yīng)4～8小時更換一次。

(6)已用空和未用的氧氣筒，應(yīng)分別掛“空”或“滿”的標志。

(四)氧氣吸入的濃度及公式換算法

1.氧氣吸入濃度

(1)如氧濃度低于25%，無治療價值。

(2)如氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24小時，發(fā)生氧中毒，惡心、煩躁不安、面色蒼白、干咳、胸痛、進行性呼吸困難等。

(3)缺氧和二氧化碳潴留并存者，低流量、低濃度持續(xù)吸氧(1～2L/min)。缺氧刺激頸動脈和主動脈體化學(xué)感受器，沿神經(jīng)上傳至呼吸中樞，反射性地引起呼吸。

2.吸氧濃度和氧流量的換算：吸氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)

吸痰法

(一)目的

將呼吸道分泌物或誤吸的嘔吐物吸出，保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、呼吸困難、發(fā)紺，窒息。

適用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽無力、咳嗽反射遲鈍或會厭功能不全者。

(二)方法

1.電動吸引器吸痰法操作要點

1)調(diào)節(jié)負壓。一般成人40.0～53.3kPa，小兒小于40kPa。

2)用生理鹽水試吸，以檢查負壓大小、吸痰管是否通暢，同時可潤滑導(dǎo)管前端。

3)護士一手反折吸痰管末端，另一手用無菌鑷夾住其前部，將吸痰管插入至口咽部，放松吸痰管末端進行吸痰，先吸凈口腔咽喉的分泌物后，再吸氣管內(nèi)分泌物。

4)吸痰方法：動作應(yīng)輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，吸凈痰液;每次吸痰時間應(yīng)小于15秒，以防缺氧。

5)吸痰導(dǎo)管退出后，用生理鹽水抽吸沖洗，以免堵塞。

2.注射器吸痰法(50～100ml注射器)

3.中心吸引裝置吸痰法

(三)注意事項

1.密切觀察病情，如發(fā)現(xiàn)病人排痰不暢或喉頭有痰鳴音，應(yīng)及時吸痰。

2.昏迷者可用壓舌板或開口器先將口啟開;氣管插管或氣管切開者需經(jīng)氣管插管或套管內(nèi)吸痰，應(yīng)嚴格無菌操作;經(jīng)口腔吸痰有困難，可由鼻腔插入吸痰。

3.吸痰管的選擇應(yīng)粗細適宜，不可過粗，特別是為小兒

4.插管過程中，不可打開負壓，以免損傷呼吸道黏膜。

5.吸痰前后，應(yīng)增加氧氣的吸入。

6.吸痰所用物品應(yīng)每天更換1～2次，吸痰導(dǎo)管應(yīng)每次更換，并作口護。

7.如痰液黏稠，可變換體位，配合叩擊、霧化吸入等方法，通過振動、稀釋痰液，使之易于吸出。

8.儲液瓶內(nèi)的吸出液應(yīng)及時傾倒，一般不應(yīng)超過瓶的2/3，以免痰液吸入損壞機器。

洗胃法

(一)目的

1.解毒：6小時內(nèi)洗胃效果最好。

2.減輕胃黏膜水腫：將幽門梗阻病人胃內(nèi)滯留食物洗出，以減少對胃黏膜的刺激，從而減輕水腫及炎癥。

3.為某些手術(shù)或檢查作準備如胃腸道手術(shù)前。

(二)方法

1.口服催吐法：適用于清醒、能主動配合的病人。

病人取坐位，在短時間內(nèi)自飲大量灌洗液(300～500ml/次)，以引起嘔吐;如病人不易吐出時，可用壓舌板壓其舌根部催吐;反復(fù)進行直至吐出的液體澄清無味為止。

2.漏斗胃管洗胃法

1)中毒較輕者坐位或半坐臥位，中毒較重者左側(cè)臥位，昏迷病人平臥位、頭偏向一側(cè)。

2)取出義齒，將胃管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)(45～55cm);

3)證實胃管在胃內(nèi)后固定。

4)先將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內(nèi)容物。

5)將漏斗舉高，超過頭部約30～50cm，緩慢倒入洗胃液約300～500ml，當(dāng)漏斗內(nèi)尚余少量溶液時，迅速將漏斗降至低于胃部位置，利用虹吸原理，引出胃內(nèi)灌洗液。

3.電動吸引器洗胃法　是利用負壓吸引原理(負壓13.3kPa左右)，用電動吸引器連接胃管吸出胃內(nèi)容物的洗胃方法。此法能迅速而有效地清除胃內(nèi)毒物，較節(jié)省人力，且能準確計算灌洗液量，適用于搶救急性中毒。

4.注洗器洗胃法

將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，用注洗器吸出胃內(nèi)容物的洗胃方法。注入洗胃液約200ml，再抽吸棄去，如此反復(fù)沖洗。適用于幽門梗阻、胃手術(shù)前病人的洗胃。

5.自動洗胃機洗胃法

利用電磁泵為動力源，能自動、迅速、徹底地清除胃內(nèi)容物。

(三)注意事項

1.急性中毒的病人，應(yīng)先迅速采用口服催吐法，必要時進行胃管洗胃，以減少毒物吸收。

2.插胃管時動作輕、快，并潤滑，勿損傷食管黏膜/誤入氣管。

3.中毒物質(zhì)不明時，應(yīng)先抽出胃內(nèi)容物送檢，以明確毒物性質(zhì);洗胃溶液可先選用溫開水或0.9%氯化鈉溶液進行。

4.誤服強酸或強堿等腐蝕性藥物，則禁忌洗胃，以免胃穿孔?？勺襻t(yī)囑給予藥物解毒或物理性對抗劑，如豆?jié){、牛奶、米湯、蛋清水(用生雞蛋清調(diào)水至200ml)等，以保護胃黏膜。

5.禁忌洗胃：肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、近期曾有上消化道出血、胃穿孔者;

不宜洗胃：食管阻塞、消化性潰瘍、胃癌等病人

昏迷病人洗胃應(yīng)謹慎，可采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防窒息。

6.在洗胃過程中，應(yīng)密切觀察病人病情、洗出液的變化。

7.洗胃液每次灌入量以300～500ml為宜，不能超過500ml，并保持灌入量與抽出量的平衡。

灌入量過多：

》液體可從口鼻腔涌出，易引起窒息;

》導(dǎo)致急性胃擴張，使胃內(nèi)壓升高，促進中毒物質(zhì)進入腸道，增加毒物的吸收;

》突然的胃擴張興奮迷走神經(jīng)，反射性地引起心臟驟停。

8.為幽門梗阻病人洗胃，宜在飯后4～6小時或空腹時進行，并記錄胃內(nèi)潴留量。

9.各種藥物中毒的灌洗溶液(解毒劑)和禁忌藥物

說明：

(1)蛋清水、牛奶可黏附于黏膜或創(chuàng)面上起保護性作用。

(2)高錳酸鉀為氧化劑，能將化學(xué)性毒物氧化，改變其性能。

(3)敵百蟲遇堿性藥物可分解出毒性更強的敵敵畏，且分解過程可隨堿性的增強和溫度的升高而加速。

(4)巴比妥類藥物中毒：

硫酸鈉可在腸道內(nèi)形成高滲透壓，從而阻止腸道水分和殘留巴比妥類藥物的繼續(xù)吸收;

硫酸鈉對心血管和神經(jīng)系統(tǒng)沒有抑制作用，不會加重巴比妥類藥物的中毒癥狀。

(5)磷化鋅中毒：

硫酸銅可使其轉(zhuǎn)化為無毒的磷化銅沉淀，而阻止其吸收，并促進其排出體外。

磷化鋅易溶于油類，應(yīng)忌用雞蛋、牛奶、油類等脂肪類食物，以免加速磷的溶解，促進其吸收，加重中毒癥狀。

　人工呼吸器使用法

(一)簡易呼吸器

1.目的：①維持和增加通氣量。②糾正低氧血癥。

2.操作方法

(1)去枕仰臥位，取下義齒，寬衣解帶，清除上呼吸道的分泌物、嘔吐物。

(2)站在病人頭側(cè)，使病人頭盡量后仰，托起下頜，開放氣道。將面罩緊扣病人的口鼻部。

(3)擠壓呼吸氣囊;放松時，肺部氣體經(jīng)活瓣排出;一般速率為10次/分，每次進入500～1000ml氣體。

(4)如病人有自主呼吸，人工呼吸應(yīng)與之同步。

(二)人工呼吸機

人工呼吸機常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救，及手術(shù)麻醉期間的呼吸管理。

1.人工呼吸機的工作原理

2.人工呼吸機的類型：定壓型、定容型、混合型。

3.操作要點

(1)根據(jù)病情選擇通氣方式，調(diào)節(jié)各預(yù)置參數(shù)，啟動機器，檢查呼吸機性能。

(2)連接呼吸機與病人氣道：面罩連接法、氣管插管連接法和氣管套管連接法。連接緊密不漏氣。

(3)密切觀察運轉(zhuǎn)情況及病情變化，如兩側(cè)胸壁運動是否對稱、呼吸音是否一致，機器與病人的呼吸是否同步等。

(4)呼吸機主要參數(shù)的調(diào)節(jié)

4.注意事項

(1)密切觀察病情變化：

①通氣量合適：吸氣時能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命體征較平穩(wěn);

②通氣量不足：因二氧化碳潴留，病人皮膚潮紅、多汗、煩躁、血壓升高、脈搏加快、表淺靜脈充盈消失;

③通氣過度：病人出現(xiàn)昏迷、抽搐等堿中毒的癥狀。

(2)保持呼吸道通暢：濕化吸入的氣體;鼓勵病人咳嗽、深呼吸，及時翻身、拍背，必要時吸痰。

(3)定期監(jiān)測病人血氣分析及電解質(zhì)。

(4)預(yù)防和控制感染：每日更換呼吸機各管道，更換螺紋管、呼吸機接口、霧化器等，并浸泡消毒;空氣用紫外線照射1～2次/天，15～30分鐘/次;地面、病床、床旁桌等用消毒液擦拭2次/天。

(5)作好生活護理

患者女，29歲，患鼻竇炎，實施鼻部手術(shù)后采用經(jīng)口呼吸。患者主訴心前區(qū)不適，護士遵醫(yī)囑給予其氧氣吸入，該患者適宜的給氧方式為

A.單側(cè)鼻導(dǎo)管法

B.鼻塞法

C.面罩法

D.漏斗法

E.氧氣枕法

『正確答案』C

『答案解析』因患者鼻部進行手術(shù)，故選用面罩法最合適。面罩法適用于張口呼吸及病情較重的病人。

男性，50歲，喉癌手術(shù)進行氣管切開，病人痰液較多，為其吸痰時應(yīng)避免的操作是

A.一根管吸凈口腔痰液后再吸氣管內(nèi)痰液

B.插管時，關(guān)閉負壓吸引

C.一次吸引不超過15s

D.從深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)

E.痰液未吸凈需休息2min后再吸

『正確答案』A

『答案解析』一根管吸凈口腔痰液后再吸氣管內(nèi)痰液容易細菌交叉感染。

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