2019護士資格考試第一章重要考點精講：生命體征的評估

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生命體征的評估

生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓為人體的四大生命體征。

(一)體溫

1.體溫的評估

(1)體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)：產(chǎn)熱過程，人體以化學方式產(chǎn)熱，體溫是由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生，主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌。散熱過程，人體以物理方式散熱。人體的散熱方式有輻射、傳導(如使用冰袋、熱水袋時)、對流(如開窗通風式)、蒸發(fā)(如乙醇擦浴降溫時)四種。當外界溫度低于人體溫度時，輻射是主要的散熱方式;當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)是主要的散熱友式。體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。

(2)正常體溫：口溫為37.0℃(范圍36.3～37.2℃)，肛溫為37.5℃(范圍36.5～37.7℃，比口溫高0.3～0.5℃)，腋溫為36.5℃(范圍36.0～37.0℃，比口溫低0.3～0.5℃)。

(3)體溫的生理性變化：①晝夜差異。一般清晨2～6時體溫最低，下午14～20時體溫最高，波動范圍為0.5～1℃。②年齡差異。新生兒因體溫調(diào)節(jié)功能不完善，其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動;老年人由于代謝率低，因而體溫偏低。③性別差異。女性較男性體溫稍高。在經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，因為排卵后形成黃體，黃體分泌的黃體酮有升高體溫的作用。④其他，如運動、情緒、藥物。日常生活中運動、沐浴、進食、情緒激動、精神緊張等因素均可使體溫出現(xiàn)一時性增高。安靜、睡眠、饑餓、服用鎮(zhèn)靜藥后可使體溫下降。

2.異常體溫

(1)體溫過高：體溫過高稱為發(fā)熱。發(fā)熱程度分為(以口腔溫度為標準)：低熱37.3～38.0℃;中度熱38.1～39.0℃;高熱39.1～41.0℃;超高熱41.O℃以上。

(2)發(fā)熱過程

①體溫上升期：其特點為產(chǎn)熱大于散熱。病人畏寒、無汗、有時伴寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升，體溫在數(shù)小時內(nèi)升至高峰稱為驟升，見于肺炎鏈球菌肺炎;體溫在數(shù)小時內(nèi)逐漸上升稱為漸升，見于傷寒等。

②高熱持續(xù)期：其特點為產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。病人顏面潮紅，皮膚灼熱，呼吸脈搏加快，尿量少。

③退熱期：其特點為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復至正常的調(diào)節(jié)水平。病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱方式有驟退和漸退兩種，驟退見于肺炎鏈球菌肺炎，漸退見于傷寒。體溫驟退易致病人虛脫。

(3)熱型

①稽留熱：體溫持續(xù)在39.0～40.0℃，達數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍<1.0℃。常見于急性感染病，如傷寒、肺炎鏈球菌肺炎、大葉性肺炎。

②弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動蝠度大，24小時體溫差達1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于膿毒癥、風濕熱、化膿性疾病等。

③間歇熱：體溫在39.0℃以上，持續(xù)數(shù)小時后又迅速降至正常，經(jīng)過一天或數(shù)天間歇體溫又升高，高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn)，反復發(fā)作。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

④不規(guī)則熱：體溫在24小時中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱、結(jié)核病。

(4)體溫過高的護理措施

①物理或藥物降溫。體溫超過39℃可用冰袋冷敷頭部，體溫超過39.5℃時用溫水或乙醇擦浴;降溫措施半小時后測量體溫。

②監(jiān)測體溫，高熱時每隔4小時測量體溫1次，體溫恢復正常3天后，改為每日2次。

③臥床休息。

④保暖，病人如伴寒戰(zhàn)，應及時調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。

⑤補充營養(yǎng)和水分。

⑥保持皮膚清潔，及時更換潮濕衣服。

⑦口腔護理。

⑧健康教育和心理護理。指導病人及家屬正確測量體溫的方法及簡易的物理降溫方法。

(5)體溫過低：體溫在35.0℃以下稱為體溫過低。常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。病人表現(xiàn)為躁動、嗜睡甚至昏迷，心悸、呼吸頻率減慢，血壓降低，顫抖，膚色蒼白，四肢冰冷。護理：保暖，升高室溫至24～26℃，觀察生命體征，每小時測體溫1次，做好搶救準備。

3.體溫測量的方法

(1)口腔測溫法

①要點：口表汞端置于舌下熱窩，此處溫度最高，測量3分鐘。囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，不用牙咬，不說話。

②注意事項：精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，均不宜采用口腔測溫;進食或面頰部熱敷待30盆鐘后測量;體溫計不慎被咬破，先立即清除玻璃碎屑，然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。病情允許者可服用富纖維食物(如韭菜、芹菜)以促進汞的排泄。

(2)腋下測溫法

①要點：擦干病人腋下汗液，體溫計汞端置于腋窩深處，緊貼皮膚囑病人屈臂過胸夾緊體溫計，測量10分鐘。

②注意事項：運動或沐浴者、腋窩局部冷熱敷者待30分鐘后測溫。凡消瘦不能夾緊體溫計，腋下出汗較多，腋下有炎癥，創(chuàng)傷或手術(shù)病人不宜腋下測溫。

(3)直腸測溫法

①要點：協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部，滑潤肛表汞端，緩入肛門3～4cm，3公鐘后取出。

②注意事項：腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死病人不宜直腸測溫;坐浴或灌腸者須30分鐘后測溫。

4.水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法

(1)清潔消毒：不同類型體溫計分別消毒。

①消毒液：常用70%乙醇、1%過氧乙酸、1%消毒靈。

②方法：先消毒再清洗，消毒時間5分鐘;用冷開水沖洗后再放入另一消毒液中浸泡30分鐘，用冷開水沖凈擦干備用。消毒液每天更換。切忌在40℃以上的熱水中浸泡體溫計。

(2)檢查法：將所有體溫計汞柱甩至35.0℃以下，同時置已經(jīng)測試過的40.0℃以下水中浸泡3分鐘，相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體溫計棄用。

(二)脈搏

1.脈搏的評估

(1)正常脈搏：正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次/分，節(jié)律規(guī)則，強弱一致。

(2)生理性變化：脈率可受年齡、性別、體型、活動、情緒、進食等因素的影響而變動，一般幼兒比成人快，老人較慢，女性比男性稍快，運動和情緒激動時可增快，休息和睡眠時較慢。

2.異常脈搏

(1)頻率異常

①速脈：安靜狀態(tài)下，成人脈率超過100次/分，見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、貧血、疼痛、心肌炎、大出血前期的病人。

②緩脈：成人脈率低于60次/分，見于顱內(nèi)壓增高、高鉀血癥、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸的病人，或服用某些藥物如洋地黃類藥物、普尼拉明、利舍平等的病人。正常人可出現(xiàn)生理性竇性心動過緩，多見于運動員。

(2)節(jié)律異常

①間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)1次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的代償性間歇，亦稱過早搏動或期前收縮?？梢娪诟鞣N心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人過度疲勞、情緒激動或體位改變時也可出現(xiàn)。

②二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對期前收縮：每隔1個正常搏動后出現(xiàn)1次過早搏動，稱二聯(lián)律;每隔2個正常搏動后出現(xiàn)1次過早搏動，稱三聯(lián)律;每隔1個竇性搏動后出現(xiàn)2個期前收縮，稱成對期前收縮。

③絀脈(脈搏短絀)：即在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。脈搏細速、極不規(guī)則，聽診時心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。

(3)強弱異常

①洪脈：脈搏強大有力，見于高熱、甲狀腺功能亢進等病人。

②絲脈：脈搏細弱無力，常見于大出血、心功能不全、休克、主動脈瓣狹窄等病人。

③奇脈：當平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象稱奇脈，又稱吸停脈，是由于心包腔內(nèi)壓力升高使心臟舒張充盈受限所致。見于心包積液、縮窄性心包炎、心臟壓塞的病人。

④水沖脈：脈搏驟起驟落，有如潮水漲落，故名水沖脈。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性動脈導管未閉、動脈瘺、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等病人。

⑤交替脈：節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人，由于左心室收縮力強弱不定所致，是左心衰竭的重要體征。

3.脈搏測量的方法

(1)測量脈搏部位：常選擇橈動脈，其次為頸動脈、肱動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈和股動脈等。

(2)測量脈搏注意事項

①測量前30分鐘無過度活動，無緊張，情緒穩(wěn)定。病人有劇烈活動或情緒激動時，應休息30分鐘再測量。

②以示指、中指、環(huán)指指端置橈動脈表面，按壓輕重以能清楚地觸及動脈搏動為宜。

③不可以用拇指診脈，以防止拇指小動脈與病人脈搏相混淆。

④正常脈搏測30秒，所測脈搏數(shù)值乘以2為脈率。異常脈搏、危重病人應測1分鐘。若脈搏細弱觸不清時，用聽診器聽心率1分鐘代替觸珍。

⑤絀脈由兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率。由聽者發(fā)“始”“停”的口令，計數(shù)1分鐘，記錄方式：心率/脈率。

⑥偏癱病人測脈應選健側(cè)肢體。

(三)呼吸

1.呼吸的評估

(l)正常呼吸：成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，均勻平穩(wěn)。

(2)呼吸的生理性變化：可受年齡、性別、活動、情緒等因素的影響而變動，呼吸還受意識控制。一般年齡越小，呼吸頻率越快;同年齡的女性呼吸比男性稍快;劇烈運動可使呼吸加深加快;休息和睡眠呼吸減慢;強烈的情緒變化引起呼吸加快或屏氣。

2.異常呼吸

(1)呼吸頻率異常

①呼吸增快：成人呼吸超過24次/分，稱為呼吸增快。常見于高熱、缺氧、疼痛、甲狀腺功能亢進癥、貧血、心功能不全的病人。

②呼吸緩慢：成人呼吸少于10次/分，稱為呼吸緩慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒的病人。

(2)呼吸節(jié)律異常

①潮式呼吸(陳-施呼吸)：是一種周期性的呼吸異常，特點是開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥中毒的病人等。

②間停呼吸(畢奧呼吸)：又稱Biots呼吸，表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點是有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此周而復始。為呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，預后不良，多在呼吸停止前出現(xiàn)，是病情危急的體征。見于呼吸中樞衰竭、顱內(nèi)病變的病人。

(3)呼吸深淺度異常

①深度呼吸(庫斯莫呼吸/深大呼吸/深長呼吸)：呼吸深長而規(guī)則。常見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。

②淺快呼吸：呼吸淺表而不規(guī)則。有時呈嘆息樣，見于瀕死的病人。

(4)聲音異常：①蟬嗚樣呼吸。吸氣時有一種高音調(diào)的音響，見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等病人。②鼾聲呼吸。呼氣時發(fā)生粗糙的鼾聲，見于深昏迷等病人。

(5)呼吸困難：是指呼吸節(jié)律、頻率和深淺度的異常。

①吸氣性呼吸困難。上呼吸道部分梗阻，病人吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣，輔助呼吸肌收縮增強，出現(xiàn)三凹征(即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙或腹上角凹陷)。常見于喉頭水腫或氣管、喉頭異物等病人。

②呼氣性呼吸困難。下呼吸道部分梗阻，病人呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣，常見于支氣管哮喘、肺氣腫病人。

③混合性呼吸困難。吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率快而表淺，常見于肺部感染等病人。

(6)常見異常呼吸氣味

①爛蘋果味：見于糖尿病酮癥酸中毒病人。

②肝腥昧：見于肝性腦病病人。

③尿臭味：見于慢性腎衰竭、尿毒癥病人。

④刺激性大蒜味：見于有機磷農(nóng)藥中毒病人。

⑤惡臭味：為厭氧菌感染，見于支氣管擴張或肺膿腫病人。

3.呼吸測量的方法

(1)在安靜狀態(tài)下測量，如病人有劇烈活動或情緒激動時，應休息30分鐘再測。

(2)正常呼吸測30秒乘以2，呼吸異常病人測1分鐘。

(3)呼吸可受意識控制及緊張等因素的影響，因此測量時注意不要讓病人察覺。測量脈搏后，手不離開病人手腕，保持診脈姿勢繼續(xù)測量呼吸，以防病人緊張影響呼吸。

(4)危重或呼吸微弱病人，用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動次數(shù)，測1分鐘。

(四)血壓

1.血壓的評估

(l)正常血壓：安靜狀態(tài)下，正常成人收縮壓90～139mmHg(12.0～18.5kPa)，舒張壓60～89mmHg(8.0～11.8kPa)，脈壓30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。血壓值單位的換算：lkPa=7.5mmHg,1mmHg=0.133kPa。

(2)血壓的生理性變化

①年齡和性別：血壓隨年齡的增長而增高，新生兒血壓最低，小兒血壓比成人低;同齡女性血壓略低于男性，更年期后女性血壓略有升高，與男性差別較小。

②晝夜和睡眠：一般傍晚高于清晨。過度勞累或睡眠不佳時，血壓稍增高。

③環(huán)境：在寒冷環(huán)境中血壓可上升，高溫環(huán)境中血壓可略下降。

④部位：一般右上肢血壓高于左上肢，下肢血壓高于上肢。

⑤其他：緊張、恐懼、興奮及疼痛，均可導致收縮壓升高，勞動、飲食、吸煙和飲酒也可影響血壓值。

2.異常血壓

(1)高血壓：成人收縮壓≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12.OkPa)為高血壓。

(2)低血壓：血壓低王90/60～50mmHg(12/8～6.65kPa)為低血壓，常見于大量出血、休克、急性心力衰竭等。

(3)脈壓變化：正常為30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。

①脈壓減小：脈壓<30mmHg(3.9kPa)為脈壓減小，主要見于休克、主動脈瓣狹窄、縮窄性心包炎、心包積液等病人、重度心功能不全等。

②脈壓增大：脈壓>40mmHg(5.3kPa)為脈壓增大，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、原發(fā)性高血壓、主動脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血等。

3.測量血壓的方法

(1)方法

①部位和體位：常用右上肢肱動脈，血壓計“0”點應與肱動脈、心臟位于同一水平。坐位，平第4肋軟骨，仰臥位，平腋中線。

②測量前囑病人休息20～30分鐘，以消除勞累和緊張。

③袖帶平整地纏繞于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入1指為宜。聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處。

④充氣至肱動脈搏動音消失再升高20～30mmHg(2.6～4.OkPa)。

⑤以每秒4mmHg(0.5kPa)速度放氣，使汞柱緩慢均勻下降。

⑥當聞及第一聲搏動音時汞柱所指刻度為收縮壓;隨后搏動逐漸增強，直到聲音突然減弱或消失，此時汞柱所指刻度為舒張壓。

.⑦需重測時，應將袖帶內(nèi)的氣體放盡，使水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量，避面連續(xù)加壓。

(2)注意事項

①測量前檢查血壓計，如水銀不足，測得的血壓偏低。

②需密切觀察血壓時，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

③注意測量部位和體位，若手臂位置高于心臟水平，測得血壓值偏低;反之，則偏高;

④袖帶寬窄、松緊要適宜，如袖帶太窄，測得數(shù)值偏高;袖帶太寬，測得數(shù)值偏低。袖帶過松測得的血壓偏高，袖帶過緊測得的血壓偏低。

⑤為偏癱病人測血壓時應選擇健側(cè)。

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