2008年安全生產(chǎn)事故案例分析題(13)

    一、事故經(jīng)過

    某年某月某日，某煤礦某采區(qū)發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故，造成162人死亡，37人受傷(其中重傷14人)，直接經(jīng)濟(jì)損失1 227 .22萬元。

　　1．礦井概況

　　該礦于20世紀(jì)60年代中期建設(shè)，井田走向長8 km，傾斜寬0．9~1. 9km，面積約12. 65 km2。礦井可采儲量9 946萬t，設(shè)計年生產(chǎn)能力90萬t，服務(wù)年限為79年。井田采用平調(diào)開拓，單水平上、下山開采。水平標(biāo)高為+1800 m，沿走向劃分為8個采區(qū)。

　　該礦通風(fēng)方式為抽出式，采用2臺TZK58N928型軸流式風(fēng)機(jī)，一臺運轉(zhuǎn)，一臺備用。總排風(fēng)量為5 078m3／min，負(fù)壓1 930 Pa。

　　該礦為高瓦斯礦井，據(jù)礦務(wù)局有關(guān)文件規(guī)定，按突出煤層管理。礦井絕對瓦斯涌出量29.93m3／min，相對涌出量16.63m3／min(1999年瓦斯鑒定結(jié)果)。煤塵爆炸指數(shù)為27％~36％，具有煤塵爆炸危險。煤層自然發(fā)火期8～12月。

　　該礦采區(qū)走向長3 km，傾斜寬1. 4 km。采區(qū)內(nèi)沿11號煤層布置皮帶、行人和軌道三條下山。皮帶下山和行人下山進(jìn)風(fēng)，軌道下山回風(fēng)。該采區(qū)開采的11號煤層厚2~3.2m，平均傾角9°，有41112綜采和41114高檔普采兩個工作面生產(chǎn)，41114綜采工作面正在安裝；41116工作面回風(fēng)巷、運輸巷開切眼，41118工作面運輸巷，采區(qū)進(jìn)風(fēng)行人下山和皮帶運輸下山6個掘進(jìn)工作面在施工。
該礦于20世紀(jì)70年代中期投產(chǎn)。事故發(fā)生當(dāng)年1~8月實際產(chǎn)量52.3萬t。全礦有職工2 000人，井下分3班生產(chǎn)。

　　2.事故經(jīng)過

　　事故發(fā)生時，當(dāng)班井下有244人作業(yè)。41116回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面因更換局部通風(fēng)機(jī)停電造成瓦斯超限，20：00開始排放瓦斯。20：38，該礦調(diào)度室接到電話匯報1 740水平車場有股濃煙出來。礦調(diào)度立即通知井下作業(yè)人員立即撤出，同時向礦領(lǐng)導(dǎo)、礦務(wù)局調(diào)度匯報，通知救護(hù)隊進(jìn)行搶救。23：40,礦務(wù)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)該礦，成立了搶險指揮中心，礦務(wù)局局長和該礦礦長任總指揮。
事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為這是一起因礦井生產(chǎn)布局不合理，通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電等管理混亂，違章排放瓦斯，現(xiàn)場人員違章拆開礦燈，產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責(zé)任事故。二、事故原因分析

　　1. 事故的直接原因

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查、取證和綜合調(diào)查分析認(rèn)定，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回風(fēng)巷探巷因停電停風(fēng)造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過程中，由于安設(shè)在41114運輸巷的4臺局部通風(fēng)機(jī)同時運轉(zhuǎn)，且41116回風(fēng)巷因積水回風(fēng)不暢，41114運輸巷局部通風(fēng)機(jī)以里部分巷道內(nèi)風(fēng)流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風(fēng)，致使41114運輸巷第四聯(lián)絡(luò)巷附近巷道內(nèi)的瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸極限?，F(xiàn)場人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，進(jìn)而導(dǎo)致煤塵參與爆炸。

　　2.事故間接原因

　　(1)采區(qū)生產(chǎn)布局不合理。發(fā)生事故的×采區(qū)一翼11號煤層中就布置了2個采煤工作面、1個綜采準(zhǔn)備工作面和6個掘進(jìn)工作面，采掘作業(yè)過于集中。將41114工作面分成兩段回采，即在41114綜采工作面前又布置一個41114高檔普采工作面，造成通風(fēng)系統(tǒng)不合理。
 
　　(2)企業(yè)輕視安全工作。該礦較長時間以來沒有按規(guī)定召開“一通三防"安全例會，研究解決礦井“一通三防”方面存在的問題。違反《煤礦安全規(guī)程》，超通風(fēng)能力組織生產(chǎn)。

　　(3)作業(yè)現(xiàn)場違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十六條等規(guī)定，違章排放瓦斯。在排放瓦斯過程中，未在排放瓦斯影響的區(qū)域設(shè)置警戒，也未采取停電、撤人等措施。礦山救護(hù)隊員作業(yè)時未佩戴呼吸器。

　　(4)該礦“一通三防”管理混亂?，F(xiàn)開采的11號煤層具有煤與瓦斯突出危險，在未開采保護(hù)層，也未進(jìn)行瓦斯預(yù)抽的情況下，進(jìn)行采掘作業(yè)，違反《煤礦安全規(guī)程》第一百七十六條和《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第二條的規(guī)定；未按規(guī)定配備自救器和便攜式瓦斯檢測儀；在用礦燈數(shù)量不足，經(jīng)常出現(xiàn)過放電使用的情況；局部通風(fēng)機(jī)更換后不及時調(diào)換機(jī)電設(shè)備管理的牌板，造成誤開、停局部通風(fēng)機(jī)；采掘工作面瓦斯超限和局部通風(fēng)機(jī)無計劃停電停風(fēng)頻繁，事故當(dāng)月27天，有據(jù)可查的瓦斯超限達(dá)23次，無計劃停風(fēng)達(dá)17次，采掘工作面安裝的瓦斯斷電儀發(fā)生故障15次；對防塵工作不重視，掘進(jìn)工作面遇到斷層時，便將防塵水管改成壓風(fēng)管使用。

　　(5)礦規(guī)章制度不健全，不落實。礦領(lǐng)導(dǎo)值班不認(rèn)真履行職責(zé)，沒有定期召開安全辦公會；重要的技術(shù)措施編寫和審批制度不健全，把關(guān)不嚴(yán)，針對性不強(qiáng)，如通風(fēng)行人下山延伸掘進(jìn)工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開工掘進(jìn)。

　　(6)企業(yè)對職工缺乏必要的培訓(xùn)和教育，職工安全意識淡薄，素質(zhì)低。該礦一線職工70％是農(nóng)民協(xié)議工。由于缺乏安全培訓(xùn)，都不具備起碼的安全常識，甩掉煤電鉆綜合保護(hù)裝置作業(yè)、用新鮮風(fēng)流吹瓦斯監(jiān)測探頭和在井下拆卸礦燈等嚴(yán)重違章現(xiàn)象屢見不鮮。

　　(7)礦務(wù)局安全管理松弛，監(jiān)督不力。礦務(wù)局對該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過度集中生產(chǎn)等問題，沒有及時采取措施予以制止。對礦井風(fēng)量不足、瓦斯經(jīng)常超限等重大事故隱患沒有引起足夠重視，認(rèn)真對待。有關(guān)業(yè)務(wù)部門監(jiān)督、檢查不力。

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    三、事故責(zé)任劃分及處理

    依據(jù)事故調(diào)查組對有關(guān)責(zé)任人給予處罰的建議，經(jīng)請示國務(wù)院同意，22位與事故責(zé)任有關(guān)人員做出了處理。

　　(1)該礦通風(fēng)工區(qū)技術(shù)員負(fù)責(zé)制定排放瓦斯措施和指揮現(xiàn)場瓦斯排放工作，違章排放瓦斯，對事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　(2)該礦主管通風(fēng)工作副總工程師對礦井“一通三防”存在的問題和隱患未組織整改；對41116回風(fēng)巷排放瓦斯措施未認(rèn)真審批和組織落實，工作嚴(yán)重失職，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開除處分，移交司機(jī)機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，并建議給予開除黨籍處分。
 
　　(3)該礦主管機(jī)電管理工作副礦長(事故當(dāng)天值班礦長)負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)備管理，該礦機(jī)電設(shè)備管理混亂，事故當(dāng)天沒有履行值班礦長職責(zé)，未召集有關(guān)部門人員對瓦斯排放措施進(jìn)行認(rèn)真研究，也沒有對停電換風(fēng)機(jī)和瓦斯排放措施認(rèn)真組織落實，工作嚴(yán)重失職，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開除處分，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，并建議給予開除黨籍處分。
 
　　(4)該礦礦長作為全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，重生產(chǎn)、輕安全，安全生產(chǎn)管理混亂；決定布置和開采41114高檔普采工作面，造成采區(qū)生產(chǎn)布局和通風(fēng)系統(tǒng)不合理，導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)擴(kuò)大，工作嚴(yán)重失職，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開除處分，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，并建議給予開除黨籍處分。

　　(5)該礦機(jī)電工區(qū)區(qū)長工作失職，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　(6)該礦通風(fēng)工區(qū)黨支部書記對職工安全生產(chǎn)教育不力，安全管理和檢查不到位，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　(7)該礦通風(fēng)工區(qū)區(qū)長對井下瓦斯經(jīng)常超限、局部通風(fēng)設(shè)施混亂等嚴(yán)重隱患監(jiān)督管理不到位，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分，建議給予留黨察看1年處分。

　　(8)礦務(wù)局總工程師負(fù)責(zé)全局技術(shù)管理及“一通三防”工作。對該煤礦“一通三防”存在的問題和隱患整改不力，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　(9)礦務(wù)局局長作為全局安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對黨的安全生產(chǎn)方針和國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)貫徹不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全生產(chǎn)管理混亂，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　(10)該省煤炭工業(yè)局局長在撤銷省煤炭工業(yè)廳后，受該省人民政府委托繼續(xù)管理全省煤礦的安全生產(chǎn)工作。對黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)貫徹不力；對該礦務(wù)局安全生產(chǎn)中存在的問題監(jiān)督整改不力，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級處分、建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。 責(zé)成省主管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)向國務(wù)院寫出深刻檢查。

　　四、整改措施

　　(1)各級領(lǐng)導(dǎo)一定要牢固樹立“安全第一”的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，確保必要的安全投入，提高礦井的抗災(zāi)能力。

　　(2)建立健全并認(rèn)真落實各項安全管理制度。各級領(lǐng)導(dǎo)干部要切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，深入井下，及時研究解決安全生產(chǎn)中存在的問題，在排放瓦斯、巷道貫通等重要措施的實施過程中礦領(lǐng)導(dǎo)必須現(xiàn)場指揮，確保安全生產(chǎn)。

　　(3)合理布置采區(qū)巷道，使生產(chǎn)系統(tǒng)合理，保證通風(fēng)系統(tǒng)穩(wěn)定、可靠。對采區(qū)和工作面通風(fēng)穩(wěn)定性起重要作用的風(fēng)門必須設(shè)連鎖裝置，防止風(fēng)流短路。

　　(4)進(jìn)一步提高對瓦斯災(zāi)害的認(rèn)識，嚴(yán)格堅持“瓦斯超限就是事故”的原則。堅持“先抽后采、先抽后掘、以風(fēng)定產(chǎn)”，加強(qiáng)礦井瓦斯抽放工作。做到合理安排礦井和采區(qū)的采掘工程，合理分配礦井風(fēng)量，堅決防止超通風(fēng)能力生產(chǎn)。

　　(5)建立健全礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)，保證監(jiān)控系統(tǒng)所有功能的正常使用。加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。

　　(6)加強(qiáng)技術(shù)管理，建立健全管理制度，及時研究礦井存在的技術(shù)問題。特別是排放瓦斯、風(fēng)量調(diào)整、巷道貫通等必須建立會審制度，并嚴(yán)格落實責(zé)任制。

　　(7)嚴(yán)格現(xiàn)場管理，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，把好現(xiàn)場管理的各個環(huán)節(jié)、堵塞各種漏洞，對“三違”人員要嚴(yán)肅處理。要充分發(fā)揮群眾安全檢查的作用，做到專檢與群檢相結(jié)合，依靠廣大職工搞好安全生產(chǎn)。

　　(8)強(qiáng)化培訓(xùn)和安全教育，有針對性地加大對全體職工的培訓(xùn)和教育力度．切實提高職工的安全意識和技術(shù)水平，增強(qiáng)職工的自主保安意識。

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