事故調查常用工作方式和調查方法?
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問題:
事故調查常用工作方式和調查方法?
答疑:
(一)事故調查的常用工作方式
對重大事故、特別重大事故的調查,一般在調查組中設置若干工作小組,每一工作小組負責某一方面的具體調查工作,通常分設綜合組、技術組、管理組等。各工作小組的分工大致如下:
1.綜合組。主要負責資料搜集和保管、信息報送、(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)協(xié)調內務、對外聯(lián)絡、宣傳報道、匯總材料、協(xié)助善后工作、寫出事故調查報告。
2.技術分析組。主要負責現(xiàn)場勘察、收集現(xiàn)場資料和物證,對事故現(xiàn)場技術狀況進行分析,為事故搶救工作提供決策支持,并對事故的技術原因進行分析,認定事故性質,寫出技術調查報告。
3.管理調查組。主要負責調查生產(chǎn)經(jīng)營單位和相關部門在安全生產(chǎn)管理、安全培訓和政府監(jiān)管監(jiān)察等方面存在的問題,并負責提出對責任人的處理建議,寫出管理組調查報告。
上述三個工作小組中,調查工作任務最重的是技術分析組和管理調查組。技術分析組的工作涉及到對事故的分析是否準確,能夠經(jīng)得起歷史考驗的問題。在對一些復雜事故的分析中,特別是在爭議比較大的情況下,可能還要通過試驗或模擬分析的方法進行論證。管理調查組的工作涉及到生產(chǎn)經(jīng)營單位在安全生產(chǎn)法律法規(guī)執(zhí)行、制度落實等方面存在的問題,直接涉及到有關責任人員的處理,并往往影響事故結案的時間。
(二)事故調查常用的工作方法
在開展事故調查工作中,關鍵是要重證據(jù),重第一手材料,《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》對此作出了專門規(guī)定。因此,調查組開展工作時,應首先查看事故現(xiàn)場,封存有關技術檔案和記錄,找當事人談話做好筆錄,根據(jù)需要復印有關材料,針對不同情況,對照有關法律法規(guī),查找在制度建設上、管理工作上、生產(chǎn)技術和工藝上等存在的問題,舉一反三,反過來查找安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作方面存在的問題,彌補缺陷,調整和完善國家有關法律法規(guī),改進工作方法,強化監(jiān)督管理,杜絕同類事故的發(fā)生。
1.事故調查的取證
事故發(fā)生后,在進行事故調查的過程中,事故調查取證是完成事故調查過程中非常重要的一個環(huán)節(jié),這在《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中作出了明確的規(guī)定,主要有以下幾個方面。
(1)現(xiàn)場處理
1)事故發(fā)生后,應救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。
2)認真保護事故現(xiàn)場,凡與事故有關的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。
3)為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。
(2)物證搜集
1)現(xiàn)場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物等。
2)在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應貼上標簽,。注明地點、時間、管理者。
3)所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。
4)對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。
(3)事故事實材料的搜集
1)與事故鑒別、記錄有關的材料
?、侔l(fā)生事故的單位、地點、時間;
②受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種 工齡、支付工資的形式;
?、凼芎θ撕驼厥抡叩募夹g狀況,接受安全教育情況;
?、艹鍪庐斕欤芎θ撕驼厥抡呤裁磿r間開始工作、工作內容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);
?、菔芎θ撕驼厥抡哌^去的事故記錄。
2)事故發(fā)生的有關事實
?、偈鹿拾l(fā)生前設備、設施等的性能和質量狀況;
?、谑褂玫牟牧希匾獣r進行物理性能或化學性能實驗與分析;
?、塾嘘P設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;
?、荜P于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質取樣分析記錄;
?、輦€人防護措施狀況,應注意它的有效性、質量、使用范圍;
?、蕹鍪虑笆芎θ嘶蛘厥抡叩慕】禒顩r;
?、咂渌赡芘c事故致因有關的細節(jié)或因素。
(4)證人材料搜集
事故發(fā)生后,要盡快找被調查者搜集材料,認真詢問當事人。對證人的口述材料,應認真考證其真實程度。
(5)現(xiàn)場攝影及繪圖
1)顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
2)可能被清除或被踐踏的痕跡,如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
3)事故現(xiàn)場全貌。
4)利用攝影或錄像,提供較完善的信息內容。
5)必要時,繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
2.技術鑒定
事故調查中需要進行技術鑒定的,事故調查組應當委托具有國家規(guī)定資質的單位進行技術鑒定。必要時,事故調查組可以直接組織老師進行技術鑒定。技術鑒定所需時間不計人事故調查期限。
事故發(fā)生不僅涉及人的操作行為、管理行為等,而且會涉及生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境的安全狀態(tài)和設備、設施的安全狀況,在事故調查中進行技術鑒定往往是確定事故發(fā)生的直接原因的有效途徑和技術支持。
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3.事故調查常用的技術方法
事故調查常用的技術方法有故障樹分析方法、故障類型和影響分析方法和變更分析方法。第四章已經(jīng)介紹了一些方法,這里只介紹變更分析方法。
從變更分析方法的名字就可以看出,該技術方法重點在于變更。為了完成事故調查,查找原因,調查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。調查有關預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析,以便確定其發(fā)生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟:
(1)確定問題,即發(fā)生了什么。
(2)相關標準、規(guī)范的確立。
(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述,(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何。
(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。
(5)辨明變更的特點、特征及具體情況。
(6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表。
(7)從中選擇最可能的變更原因。
(8)找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。
4.事故分析
對一起事故的原因分析,通常有兩個層次,即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷,或者環(huán)境的因素。分析事故時,應從直接原因人手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。在事故原因分析時通常要明確以下內容:
①在事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆。
②不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。
?、墼谑裁磿r候首先注意到不正常的狀態(tài)。
?、懿徽顟B(tài)是如何發(fā)生的。
?、菔鹿蕿槭裁磿l(fā)生。
?、奘录l(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。
⑦分析可選擇的事件發(fā)生順序。
(1)事故原因分析的基本步驟
《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中,給出了分析事故原因的步驟。
1)整理和閱讀調查材料
2)按以下7項內容進行分析
①受傷部位;
?、谑軅再|;
③起因物;
?、苤潞ξ铮?/p>
⑤傷害方式;
?、薏话踩珷顟B(tài):
⑦不安全行為。
3)確定事故的直接原因
4)確定事故的間接原因
5)確定事故責任者
(2)直接原因分析
在《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中規(guī)定,屬于下列情況者為直接原因:
1)機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài)。見《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄A中A.6不安全狀態(tài)。
2)人的不安全行為。見《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄中A中A.7不安全行為。
(3)間接原因分析
在《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中規(guī)定,屬下列情況者為間接原因:
1)技術和設計上有缺陷——工業(yè)構件、(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問題;
2)教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識;
3)勞動組織不合理;
4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤;
5)沒有安全操作規(guī)程或不健全;
6)沒有或不認真實施事故防范措施,對事故隱患整改不力;
7)其他。
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