2013年心理咨詢師備考：案例分析專項(xiàng)模擬（3）

　　一般資料：莫某，男性，高二學(xué)生，自己來咨詢。

　　求助者自述：兩年前一個(gè)夏天的晚上，我在看一部二戰(zhàn)時(shí)期電影，看到日本士兵在一個(gè)孤島上殺當(dāng)?shù)鼐用癫⒊匀巳?。?dāng)時(shí)我心里感到非?？植?，想不通人為什么會(huì)吃同類，不敢再看下去就把電視機(jī)關(guān)了。可是那種鏡頭反復(fù)在腦海里浮現(xiàn)出來，很可怕，讓我很難受。還有一次我在街上走，無意中看到一張宣傳有關(guān)“艾滋病”防治的圖片，那個(gè)可怕的又黑又干的非洲小孩的形象老是出現(xiàn)在我腦海里，我心里有一種很強(qiáng)烈的厭惡感，努力不去想它但做不到。從那以后，凡是恐怖的電視，圖片或有殺人之類的報(bào)道我都不敢看。

　　我從小就受“與人為善”的家庭教育，平時(shí)我喜歡看一些孔子孟子的關(guān)于“仁義道德禮儀孝順”方面的書，做事嚴(yán)謹(jǐn)仔細(xì)，一絲不茍，每次考試要爭第一，追求完美，不能容忍自己有一點(diǎn)雜念。同時(shí)對(duì)社會(huì)上的很多事情看不慣，但又感到社會(huì)現(xiàn)實(shí)與我的理想有太大的差距。

　　平時(shí)生活中經(jīng)常聽到別人談一些有關(guān)性方面的事，我會(huì)想這是不是人肉或人的心臟;明明看清楚了也知道是豬肉，但就是這樣想。家里人燒的肉類我也不敢放心吃，怕吃的是人肉;這些想法讓我感到很痛苦。

　　其實(shí)，我的問題很多很多，要反復(fù)掰自己的手指關(guān)節(jié)，一定要掰響，一天要掰數(shù)十次，不掰就難受;做作業(yè)要反復(fù)檢查，特別是做選擇題，心里明知選好了A，但就是不放心，生怕選的是B，要反復(fù)核對(duì)，一門考試下來，人感到特別累，題目經(jīng)常做不完。

　　看到刀剪也很緊張，但并不是怕刀剪本身，而是看到以后會(huì)突然產(chǎn)生一種“要拿刀剪砍人”的沖動(dòng)，站在高樓上時(shí)也會(huì)突然冒出一個(gè)“跳下水”的念頭。我肯定不會(huì)真的那樣做，但這些想法太恐怖了，卻無法控制它們。我曾想過一些辦法但沒有用。

　　我只有17歲，別人都沒有這樣的想法，活得很愉快，可我卻有這么多的煩惱，人都快瘋了，有時(shí)真感到這樣生活太累了，還不如死掉，但想想含辛茹苦的父母又于心不忍。希望醫(yī)生你能幫幫我。

　　心理測驗(yàn)：

　　SCL - 90：

　　MMPI報(bào)告：

　　咨詢過程與效果評(píng)定：全面了解其情況后共同制定了具體的咨詢方案，共進(jìn)行了8次咨詢，首先咨詢明確其心理紊亂的性質(zhì)、程度、并進(jìn)行了有關(guān)的心理測驗(yàn)。第二次咨詢采用精神分析理論對(duì)求助者心理紊亂形成的人格因素進(jìn)行探討，讓其領(lǐng)悟到“超我”的力量過于強(qiáng)烈，過分壓制了“本我”的能量。告訴他可采取適當(dāng)?shù)陌l(fā)泄途徑來進(jìn)行“本我”能量的釋放，同時(shí)調(diào)整其認(rèn)知評(píng)價(jià)系統(tǒng)，縮小理想與現(xiàn)實(shí)的差距。后面5次進(jìn)行放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏，布置心理作業(yè)記錄在治療過程中的主觀想法和情緒體驗(yàn)。咨詢結(jié)束時(shí)，SCL - 90測驗(yàn)顯示：強(qiáng)迫分為2.3分，焦慮分為2.4分，其他因子為陰性。盡管求助者的上述癥狀表現(xiàn)尚未完全消失，但對(duì)其學(xué)習(xí)、生活無明顯影響，已取得了顯著改善。

　　根據(jù)以上案例，請(qǐng)回答以下問題：

　　1.該求助者的初步診斷是什么?診斷依據(jù)是什么?(20分)

　　答：(1)對(duì)本求助者的初步診斷為心理異常、神經(jīng)癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。

　　(2)診斷的依據(jù)如下：

　?、俑鶕?jù)病與非病三原則判斷。求助者的主觀與客觀相統(tǒng)一。求助者失去了心理活動(dòng)的內(nèi)在一致性，求助者的認(rèn)知與意志行動(dòng)出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)(強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫觀念)，求助者的人格具有相對(duì)穩(wěn)定性。因此，可以判斷求助者的心理問題屬于異常。

　?、谇笾叩淖灾ν旰?，主動(dòng)求醫(yī)，因此，排除重性精神病。

　?、矍笾卟〕逃袃赡?，其社會(huì)功能受到損傷，求助者的臨床癥狀包括焦慮、抑郁、恐怖等，有主動(dòng)求醫(yī)的愿望。根據(jù)許又新教授的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，求助者的病程為2年，記3分，求助者的精神痛苦程度為中度，記2分，求助者社會(huì)功能受損程度為中度，記2分，因此，求助者屬于神經(jīng)癥。

　?、芮笾叩闹鲗?dǎo)癥狀為強(qiáng)迫。它包括：強(qiáng)迫回憶，如反復(fù)回想吃人鏡頭、反復(fù)回想艾滋病的防治圖片;強(qiáng)迫行為，如反復(fù)核對(duì)、掰手指;強(qiáng)迫意向，如要拿刀剪砍人的沖動(dòng)、站在高樓邊跳下去的沖動(dòng)。

　　因此，初步診斷求助者為心理異常、神經(jīng)癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。

　　2.該求助者有哪些主要的臨床癥狀?(15分)

　　答：根據(jù)本案例提供的資料，求助者的主要臨床癥狀表現(xiàn)在：

　　(1)強(qiáng)迫觀念

　　強(qiáng)迫觀念又稱強(qiáng)迫性思維，是指某一種觀念或概念，反復(fù)地出現(xiàn)在患者的腦海中。患者自己知道這種想法是不必要的，甚至是荒謬的，并力圖加以擺脫。但事實(shí)上常常是違背患者的意愿，想擺脫，又?jǐn)[脫不了，患者為此而苦惱。本案例中求助者對(duì)恐怖畫面的反復(fù)回憶屬于強(qiáng)迫觀念。

　　(2)強(qiáng)迫行為

　　強(qiáng)迫行為是一種違反本人意愿，反復(fù)出現(xiàn)的動(dòng)作。本案例中，求助者做作業(yè)反復(fù)核對(duì)，反復(fù)掰手指都屬于強(qiáng)迫行為。

　　(3)強(qiáng)迫意向

　　強(qiáng)迫意向是指在一定情境下產(chǎn)生的不符合當(dāng)時(shí)情境的沖動(dòng)。本案例中，求助者看到刀剪就產(chǎn)生要拿刀剪砍人的沖動(dòng)，以及站在高樓上就想跳下去的沖動(dòng)都屬于強(qiáng)迫意向。

　　(4)抑郁

　　抑郁即情緒低落，表現(xiàn)為求助者經(jīng)常面帶愁容表情痛苦悲傷，自訴精力不足，失眠(或睡眠過多)。本案例中，求助者產(chǎn)生輕生的念頭就屬于情緒低落的表現(xiàn)。

　　(5)焦慮

　　患者在缺乏充分的事實(shí)根據(jù)和客觀因素的情況下，對(duì)其自身健康或其他問題感到憂慮不安，緊張恐懼，顧慮重重，猶如大禍臨頭，惶惶不可終日，即使多方解勸也不能消除其焦慮。常常伴有憋氣、心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。

　　3.該求助者的診斷應(yīng)與哪些疾病相鑒別?(15分)

　　答：該求助者的診斷應(yīng)與以下疾病相鑒別：

　　(1)與重性精神障礙相鑒別

　　求助者自知力完好、主動(dòng)求醫(yī)，因此排除重性精神障礙。

　　(2)與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別

　　求助者雖有典型的抑郁癥狀，但是抑郁是由強(qiáng)迫所引起的，屬于強(qiáng)迫的伴發(fā)癥狀，而不是主導(dǎo)癥狀，因此，排除抑郁性神經(jīng)癥。

　　(3)與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別

　　焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。

　　4.請(qǐng)分析導(dǎo)致該求助者心理紊亂的原因?(10分)

　　答：導(dǎo)致求助者心理紊亂的原因包括生物性原因、社會(huì)性原因和心理性原因。

　　(1)生物性原因

　　導(dǎo)致心理紊亂的生物性原因，主要指相關(guān)的軀體疾病、求助者年齡及性別。對(duì)于本案例，根據(jù)案例的資料，未發(fā)現(xiàn)求助者有任何相關(guān)的軀體疾病，因此，排除軀體疾病致病的可能。求助者的年齡為17歲，處在青春期，因此，其年齡可能是其心理紊亂產(chǎn)生的原因之一。

　　(2)社會(huì)性原因

　　導(dǎo)致心理紊亂的社會(huì)性原因，主要指相關(guān)的生活事件、人際關(guān)系以及生存環(huán)境。對(duì)于本案例，求助者兩年前看的電影中人吃人的鏡頭，以及求助者在街上無意中看到的宣傳“艾滋病”防治的圖片，應(yīng)該是與其心理紊亂產(chǎn)生直接相關(guān)的生活事件。求助者的家庭教育也是導(dǎo)致其心理紊亂的社會(huì)性原因。

　　(3)心理性原因

　　導(dǎo)致心理紊亂的心理性原因，主要是指求助者認(rèn)知因素。對(duì)于本案例，求助者追求完美、做事嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍的性格，是其強(qiáng)迫性神經(jīng)癥易感性的根源。

　　5.通常從哪幾方面來判斷求助者心理紊亂的嚴(yán)重程度?(10分)

　　答：同類心理問題，其嚴(yán)重程度差異很大。判斷求助者心理紊亂的嚴(yán)重程度通?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面入手：

　　(1) 求助者的主訴。求助者的主訴是最直接、最有效的判斷求助者心理紊亂嚴(yán)重程度的方法。但是求助者的主訴往往帶有主觀情緒，對(duì)癥狀可能有夸大或者不實(shí)，同時(shí)求助者的主訴的可信性，是建立在求助者有自知力的基礎(chǔ)上，對(duì)于自知力受損的求助者其主訴的意義則不大。因此，求助者的主訴并不是判斷求助者心理紊亂嚴(yán)重程度的惟一依據(jù)。

　　(2)仔細(xì)觀察求助者實(shí)際的情緒反應(yīng)和社會(huì)適應(yīng)表現(xiàn)。求助者實(shí)際的情緒反應(yīng)和社會(huì)適應(yīng)表現(xiàn)是判斷其心理紊亂嚴(yán)重程度的重要標(biāo)準(zhǔn)。求助者的主訴受其情緒及自知力等因素的干擾，但其實(shí)際的情緒反應(yīng)和社會(huì)適應(yīng)表現(xiàn)則相對(duì)客觀。

　　(3)家人、同事、朋友的反映。求助者家人、同事、朋友的反映，也是判斷求助者心理紊亂程度的重要依據(jù)，是求助者自述的有效補(bǔ)充，同時(shí)可以與咨詢師從其他渠道獲得的資料進(jìn)行相互驗(yàn)證，提高資料的可靠程度。

　　(4)參考心理測驗(yàn)等檢測工具的評(píng)估結(jié)果。心理測驗(yàn)等檢測工具的評(píng)估結(jié)果能對(duì)求助者心理問題及癥狀進(jìn)行定量描述，咨詢師可以將從其他渠道獲得的定性資料與這些定量資料相互補(bǔ)充，從而對(duì)求助者心理紊亂的嚴(yán)重程度有個(gè)較全面的描述。

　　(5)還可以根據(jù)以下若干因素來分析，比如，導(dǎo)致心理問題的挫折源的大小，持續(xù)時(shí)間的長短，本身心理健康水平的高低，外界支持的多少，自身調(diào)節(jié)能力的強(qiáng)弱等，它們都會(huì)直接影響到心理問題的發(fā)展程度。

　　求助者的心理問題若具有以下一個(gè)或多個(gè)特點(diǎn)，那么問題的復(fù)雜程度就比較大，如，問題發(fā)生的時(shí)間早，比如早在兒童時(shí)期有過精神創(chuàng)傷;根源埋得深，求助者已經(jīng)遺忘;問題已經(jīng)泛化到生活的其他方面;與性格結(jié)合在一起，特別是偏內(nèi)向、易憂郁和焦慮、過分敏感等性格。這些求助者較沒有這些特征的求助者所需的咨詢時(shí)間將更長，難度更大。

　　6.通常從哪幾個(gè)方面來進(jìn)行咨詢效果的評(píng)估?(10分)

　　答：咨詢效果評(píng)定可以從以下幾個(gè)維度來進(jìn)行：

　　(1)求助者對(duì)咨詢效果的自我評(píng)估。比如，求助者認(rèn)為自己原來害怕的事物現(xiàn)在不再害怕了，原來無法接受的現(xiàn)實(shí)現(xiàn)在開始正視了，對(duì)自己的滿意程度上升了等。

　　(2)求助者社會(huì)生活適應(yīng)狀況改變的客觀現(xiàn)實(shí)。比如，開始正常上班、上學(xué)，與人交往、相處狀況得到改善，工作、學(xué)習(xí)效率提高了等。

　　(3)求助者周圍人士對(duì)求助者改善狀況的評(píng)定，特別是家人、朋友和同事。比如，不再亂發(fā)脾氣、摔東西，與父母或孩子的溝通加強(qiáng)了。

　　(4)求助者咨詢前后心理測試結(jié)果的比較。比如某些心理癥狀量表的分?jǐn)?shù)得到改善。

　　(5)咨詢員的評(píng)定。根據(jù)咨詢員的觀察，求助者在情緒、認(rèn)知和獨(dú)立性等方面有進(jìn)步，自我評(píng)價(jià)更積極，敢于面對(duì)困難了等。

　　評(píng)價(jià)的內(nèi)容應(yīng)以咨詢目標(biāo)為主，只有目標(biāo)內(nèi)容的改善，才是咨詢的直接成效。

　　7.采用談話法收集資料過程中應(yīng)注意哪些問題?(10分)

　　答：采用談話法收集資料過程中應(yīng)注意的問題主要有以下幾點(diǎn)：

　　(1)態(tài)度必須保持中性。接待、提問、傾聽過程中，態(tài)度必須保持中性，咨詢員的面部表情、提問的語詞、動(dòng)作，均不可表達(dá)出對(duì)談話的哪類內(nèi)容感興趣，不然可能有暗示和誘導(dǎo)因素介入到攝人性談話中，從而使求助者的報(bào)告產(chǎn)生偏離，丟失客觀信息。

　　(2)提問中避免失誤。

　　(3)咨詢員在攝人性談話中，除提問和引導(dǎo)性語言之外，不能講任何題外話。

　　(4)不能用指責(zé)、批判性語言阻止或扭轉(zhuǎn)求助者的談話內(nèi)容。

　　(5)在攝人性談話后不應(yīng)給出絕對(duì)性的結(jié)論。

　　(6)結(jié)束語要誠懇、客氣，不能用生硬的話做結(jié)束話，以免引起求助者的誤解。

　　8.該求助者的MMPI測驗(yàn)結(jié)果有哪幾個(gè)異常高分點(diǎn)，是否符合神經(jīng)癥測圖?(10分)

　　答：(1)本案例求助者M(jìn)MPI的測驗(yàn)異常高點(diǎn)依次為：Pt、D、Hs，除三個(gè)異常高點(diǎn)外，Hy、Pd、Mf、Pa、Sc、Si均在臨界值(60)以上。求助者M(jìn)MPI的效度量表分析：L量表的原始分小于10，因此，測驗(yàn)有效。

　　(2)求助者的3個(gè)異常高分點(diǎn)為1、2、7符合焦慮性神經(jīng)癥的測圖。神經(jīng)癥的測圖形式為左高右低，求助者的測圖基本上符合神經(jīng)癥測圖。

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