行為療法案例以及治療方案

行為療法案例以及治療方案

多模式療法是一種具有廣泛基礎的丶系統(tǒng)的、綜合的行為治療方法，并提倡技術折衷主義囗多模式取向假定來訪者通常會受到各種不同問題的困擾，這些問應該使用一系列專門技術進行處理囗它的全面評估或治療操作方法注意了來訪者的七個心理問題(英文簡稱為 BASIC 1. D.)的每一個領域(B =行為，A：情感，S：感官知覺，心象，C =認知，=人際關系，D：藥物和生物因素)。上述這些要素中每一項所包含的既分散又相互作用的問題已經得到了確認，并且選擇了適當的技術來進行處理。來訪者與治療者之間真誠和共情的關系為有效使用各種技術提供了條件。

對露絲的多模式評估

在露絲的個案中，使用BASIC I.D.診斷法，會找出30多個特定而相互關聯(lián)的問題：行為面

煩躁，避免眼光接觸，說話快睡眠狀態(tài)不良有易哭的傾向暴食

各種逃避行為情感面焦慮

恐慌(特別是在班里以及晚上想人睡時)消沉

害怕批評與拒絕宗教罪惡痛苦感受騸感

自我放棄

感覺面暈眩

疲勞和厭煩常頭痛

傾向于否認、拒絕或抑制自己的性欲心象面

持續(xù)從父母處接收到負面信息對地獄火和硫磺的殘余心象不良的身材心象及自我心象認為自己人老色衰

無法想象扮演某一職業(yè)角色認知面

自我認同問題(我是誰?我做什么?)擔憂的想法(死亡與瀕死)懷疑自己的職業(yè)能否成功有(應該、應當、必須)絕對信念尋求新的價值觀自我貶低

人際關系因素

優(yōu)柔寡斷(尤其是舍己讓人的情況)不斷提高對家庭的責任感僅以相夫教子為樂同孩子相處不和諧

與丈夫的關系不佳(但又怕失去他)要求治療者給予指導仍尋求父母的贊同

藥物與生理因素身體超重缺乏運動計劃

有各種身體疼痛感，但是醫(yī)療檢查并未發(fā)現(xiàn)器官性疾病。

像杰瑞·科瑞一樣，我也不使用診斷術語。確實，一位多模式治療者把尋找BASIC I.D.中的一系列問題作為“診斷"。許多DSM-IV中的標簽似乎可以應用到露絲的個案中。這些包括：

3{ 宀抑郁障礙

3( .01:恐慌障礙

3 .28：帶混合焦慮和抑郁的適應障礙

V61. ：配偶關系問題

313.82：同一性問題

如果我必須選擇其中一個標簽的話，我將認為帶混合焦慮和抑郁的適應障礙與露絲的主要問題最相關。

選擇技術和策略多模式治療的目標不是為了消除來訪者的每一個問題。確切地說，與露絲建立一種良好的治療關系以后，我將選擇幾個同她有關的關鍵問題。鑒于她通常緊張、急躁、坐立不安和焦慮的狀況，首先可選用的矯正方法是放松訓練。由于有些人在進行放松訓練時緊張感反而增加了，因此，有必要確定適用于來訪者情況的特定方法(比如，肌肉緊張/放松對比法，自生訓練，沉思，正面的心象造，深呼吸或同時使用多種方法)。我沒有理由相信露絲不會對深度肌肉松弛、正面心象和自我鎮(zhèn)靜的陳述作出反應。

接著要處理的重要問題是她的優(yōu)柔寡斷和自我標榜。我將應用行為演練和角色扮演技術。在這個階段我們將探討她作為一個專業(yè)人員和成功者的權利。認知構造轉換將解決她的絕對信念，并盡力減少使她感到困擾的“應該" “應當"和“必須"的不合理信念。想象技術給予重視。例如，我可以要求她想象自己通過一個時間機器返回到過去，這樣她可以遇見作為小女孩時的自己，以父親強加于她的宗教內疚感來安慰她的另一個自我。

治療師：你能想象自己進入一個時間機器返回到過去，遇見作為小女孩時的自己嗎?露絲：好，我想可以。

治療師：你想回到多早的時候?你想遇到你幾歲的另一個自我，你的很年輕的自我?露絲：我看到自己是一個10歲的孩子。

治療師：時間機器和你現(xiàn)在走向過去。(停頓)現(xiàn)在，想象走出機器，看見了一個女孩，她是你，小露絲，10歲。她看著你但是沒有認識到是在看著成年的自己。但是這個小露絲感到你有特殊的地方，她很注意你對她說的事情。(停頓)想象你給小露絲一個擁抱。(停頓)現(xiàn)在，對于父親的教導你會對她說什么?

露絲：(大露絲告訴小露絲她的父親完全不對，不要受他所強加的宗教罪惡感影響。)多數人與這個想象產生共鳴，伴隨著一定的情感，他們?yōu)榱硪粋€自我給予支持的、糾正的、彌補的、鼓勵的話語。如果他們不是自發(fā)地說出這些，治療師將促使他們那樣做。5一 10分鐘以后(取決于他們在想象中投入的情況)，讓來訪者再進人到時間機器中，向前并進到現(xiàn)在。許多人發(fā)現(xiàn)這是一個很有幫助的方法，可以在家里進行練習，每天做幾次，也可以在治療中進行。這一方法后面的機制是一種形式的脫敏和認知重建。

如果露絲和她的丈夫同意的話，可建議他們接受婚姻咨詢(可能是一些性方面的治療)接著進行家庭治療療程，目的是為了改善家庭內的人際氛圍。實際上，如果她變成一個更加

放松、自信及果斷的人的話，約翰和她的孩們就需要得到幫助以應對她的新行為。外，我要盡力防止他或孩子們進行“搗亂”的任何企圖.

如果露絲覺得能承擔的話，我將教她合理的飲食習慣并開始實施減肥和運動計劃。安排她到當地的減肥中心是一個有效的輔助方法。

作為評估過程的一部分，我要求露絲填寫長達] 5頁的多模式生活史問卷。這個問卷是

A.拉扎勒斯和C.拉扎勒斯(1 1)設計的。這個過程能夠使我檢測出她在BASIC I.D.方面的一系列問題。緊接著進行下面的對話：

治療師：在問卷的第] 2頁，你對“你每天三餐營養(yǎng)均衡嗎?"和“你有規(guī)律地鍛煉身體嗎?"這樣的問題回答說“不”。在問卷的第15頁，你寫r你頻繁地喝咖啡，飲食過量，吃大塊肉類食品和肥胖問題。

露絲：也許我應該繼續(xù)節(jié)食。

治療師：嗯，繼續(xù)節(jié)食可能出現(xiàn)的問題是人們很快就會放棄，接著又恢復了體重，也許甚至比以前更胖。我認為我們的目的是為了養(yǎng)成合理的飲食方式。首先，我有一個食品清單。它是一位營養(yǎng)學家鉿我的，上面列舉了我們應該避免吃或少吃的食品(這個清單主要包括具有高脂肪的食品，尤其是具有飽和脂肪的食品以及具有高糖含量的食品)。你愿意把這個食品清單帶回家嗎?看看你的飲食中要消除其中多少項食品

治療師：我想(露絲：當然。)知道我們是否可以訂一個協(xié)議?露絲：關于哪方面的?

治療師：就是你同意至少每周3次，快走1.6一3.2千米路。

露絲，我可以做到。

治療師：順便說一下，你的家附近有一家很好的節(jié)食中心。他們制定了一項計劃來訓練人們了解食物成分并簡易地計算出個人所虧要的阡維和卡路里數量囗他們還取得了各團體的支持。當你成為其中一個團體的成員而不是獨自一人節(jié)食時，培養(yǎng)新的杖食習慣常常會更容

露絲：是，我知道你說的這個地方乙我曾經常想去那里。你真的認為我去那丿L是個好主意嗎?

治療師：是，我確實這樣認為。

對露絲的治療

我畫出露絲的形態(tài)剖像圖(BASIC I. D.圖)之后，進行了如下的治療對話：

治療師：我把你可能存在的主要問題列了一個清單，分為7個獨立的標題。例如，在 “行為面"標題下，我列了如下內容：煩躁、避免眼光接能、說話快、睡眠狀態(tài)不良、有易哭的傾向、暴食及各種逃避行為。

露絲：我是這樣的。這些都對。(停頓)但是，我對你剛才說的“各種逃避行為"不能十分確定。

治療師：嗯，我覺得你常常避免做一些你想做的事;相反，你總是做別人希望你做的事。你避免堅持你定好的要鍛煉和遵循良好飲食習慣的計劃。你避免做出某些決定..

露絲：我明白你的意思。我想你會覺得我是一個不可救藥的人了。我是這樣的虛弱和恐慌，一個十足的膽小鬼，這些天我似乎不能做任何決定。

治療師：亻爾似乎很善于而且從不回避的一件事是貶低你自己。如果你開始情緒化并愿意談你的心理感受，你肯定不會感到無助的。對這個主意，你聽起感覺怎么樣?露絲：你是在問我是否愿意更開朗一些而少一些膽怯嗎?

治療師：這是解決問題的好方法。如果你在這方面有所改變，你認為會發(fā)生什么情況?露絲：我不能肯定。但是我肯定我父親將不會贊同。

治療師： 那么你的丈夫會怎么樣?

露絲：(神情沮喪)我明白你說的意思。

治療師： 最初你亻頃向于按照你父親的意愿行事，后來，你又在多數情況下聽從你丈夫的支配。你同意我對你的分析嗎?(露絲肯定地點頭)那么，現(xiàn)在是你做自己生活的建設者和設計者的時候了。

由于露絲并沒感到不知所措，所以我討論了有關她的形態(tài)剖像圖的其他項目。如果她顯示出關切的跡象(哦·上帝!我有這么多問題!)我就會針對她最突出的問題幫助她減輕或消除這些問題。

只要在可行的情況下，我就選擇以資料為基礎的治療方法。因此，在處理她的恐慌癥時，我首先解釋恐慌與或戰(zhàn)或逃反應的生理現(xiàn)象。重點是要區(qū)別適應焦慮和適應不良焦慮。例如，當焦慮促使露絲為考試而學習時，焦慮是有益的。但是，當焦慮的強度損害了她的行為表現(xiàn)時，焦慮便具有適應不良的作用。她的焦慮反應在行為后果上。間接的情緒反應(例如對恐懼的恐懼)、感覺反應、心象、認知成分以及人際關系效果方面都已得到了驗證。在每個情況中，我應用特定的策略。例如，在行為方面，我鼓勵她停止逃避焦慮情景而要面對它們。在認知方面，要求她挑戰(zhàn)類似這樣的想法：“我要發(fā)瘋了!"或“我快要死了!"而代之以下的自我陳述：“我的醫(yī)生已經確認我身體健康“焦慮并不會使我發(fā)瘋!”因為很多人在遭受恐慌時傾向于呼吸過量(換氣過度)，所以我教露絲怎樣緩慢地深呼吸，以此緩解她的生理癥狀。此外，還可以考慮使用藥物，例如新一代抗抑郁藥，作為輔助治療，特別是在她的進展過于緩慢的情況下。

處理“關鍵事件”重大的偶然事件或仍具有重要作用的顯著記憶，通常至關重要。因此要努力消除與她父親一般的規(guī)勸有關的負疚感和清規(guī)戒律，尤其是他對“扮演醫(yī)生"后訓斥她的方式。下列程序很有用：我將運用前面介紹的時間旅行的方法。

治療師：我們再一次時間機器方法。它有助于抵消某些痛苦的記憶。

露絲：可以。你的意思是什么?

治療師：這很容易。你愿意坐在椅子上放松一會兒嗎?(停頓)讓你的身體感到舒適和輕松。(停頓)你可以閉上眼睛，想象我們有一部時間機器，它使你返回到6歲的時光嗎?(停頓)你跨進這部機器然后再跨出來，看到6歲的小露絲囗你作為目前39歲的露絲看著童年時代6歲的小露絲，跨躍了過去的33年。(停頓)你能想象到嗎?露絲：(肯定地點點頭)嗯，是的，我完全看到她了。

治療師：她在做什么?

露絲：她右手抱著一個布娃娃，嘴里吮著另一只手的兩個指頭。

治療師：你能區(qū)分你對她訪問是在她父親偶然撞見她扮演醫(yī)生之前還是之后?露絲：(沉吟)從她內疚的眼神來判斷，這肯定是在之后。

治療師：現(xiàn)在那個6歲的小露絲看著你這個39歲的露絲，她并沒有意識到你實際上就是她，33年之后的一位成熟的女人丶一位妻子、一個母親，小露絲已經完全長大了。但是· 她對你有某種特別的感覺，感到與你很親近，并信任你。你能獲得這種心象嗎?露絲：(輕輕地)能。

治療師：好的。現(xiàn)在你對6歲的露絲說些什么?

露絲：首先我想要對她說的是，不要陷入宗教信條和所有負疚感中。(停頓)治療師：對她講，向她作解釋。她會聽見你說的話囗她會聽從你。

在對話過程中，鼓勵露絲給6歲的她一些好的建議、鼓勵以及無判斷的內省。

露絲卷人得很深，變得非常情緒化，特別是觸及到總是困擾她的痛苦的想法和事件時。治療結束時，我讓露絲再次進入時間機器，向前穿行回到現(xiàn)代時光。緊接著是詳細的討論，露絲體驗了康復的效果。

對露絲和約翰的聯(lián)合治療

治療進程主要取決于露絲對改變的心理備程度(例如，她愿意冒險、果斷地挑戰(zhàn)她的不合理信念)以及她丈夫在多大程度上要將她置于從屬地位。當露絲開始表現(xiàn)和完善自己時，約翰感受到露絲的威脅。至關重要的是.通過聯(lián)合療程來說服他，如果妻子對人生感到滿足而不是痛苦、受挫和厭煩，那么，從長遠看，他也將會日漸發(fā)達。因此我建議露絲動員他至少陪她參加一次治療。我告訴她，我打算超出平常的做法和約翰打成一片，以便取得他的配合。在這方面，我同露絲和約翰進行了如下對話：

治療師：(對約翰講)謝謝你同意來見我。你知道，我一直在努力幫助露絲克服各種恐懼和焦慮，我相信她在這方面已經取得了很大進展。但是，現(xiàn)在我們正處在需要你的投入和協(xié)助的關頭。我想知道是否我們可以從聽取你對這個問題的看法開始?約翰：(瞄了露一眼)你想要知道什么?

治療師：很多事清。我想知道你對她的治疔有什么看法?你認為治療在過去和現(xiàn)在是否

有必要?你是否認為她從治療中獲得了幫助?我想聽聽你對露絲的抱怨一一一一畢竟，沒有任何婚姻是完美無缺的。

約翰：(對露絲說)我可以完全坦誠地說嗎?露絲：我們到這兒來，就是為了開誠布公。

治療師：請完全開誠布公。

約翰：我怎么稱呼你?

治療師：我們不必太正式或呆板。叫我阿諾爾德好了。

約翰：好吧，阿諾爾德。我明白正是這種方式才使露絲做了力所不能及的事。在她泱定上大學之前情況都很好。我認為她不能處理好自己的事業(yè)和家庭的關系。這事給她帶來了過大的壓力。我的意思是，你知道，我認為如果露絲出去學習或工作，家里每個人都不會幸福。她似乎并不需要為錢而工作。我已經掙了足夠的錢來養(yǎng)家。

治療師：這很重要。絲開始上學以來，家里的情況是否惡化了?她忽略了你和孩子嗎?全家人都在受苦嗎?

約翰：并不完全如此。我是說，露絲一直是一個好妻子和盡責的母親。但是(停頓)我不知道該怎么說。(停頓)

治療師：也許你現(xiàn)在的行為正反映出你內心的感覺。這種潛在的情感可能是某種懲罰或退縮一“.你將要失去什么。

約翰：也許是囗

治療師：你正面臨著許多家庭同樣遇到的轉折點。身為母親的職責已經完成了。咱們來看看·你的4個孩子現(xiàn)在分別19歲、18歲、17歲和16歲囗所以，露絲在過去照顧孩子所花費的精力必須投入到一些其他事情上?，F(xiàn)在，孩子們幾乎已長處戍人，她有了更多的寬裕時間。她過去需要全天照顧家庭，而現(xiàn)在這些家務事卻只需要部分時間就可以完成。由于露絲年屆四十，似乎她需要做比一個妻子和母親的角色更多的事。不是少，而是更多。她如果做了有損于同你和孩子關系的事，對她來說將是一個措誤。我們可以這樣說，如果她渴望成為一個每周工作個小時的總經理。那么，將會有很大麻煩。

約翰：(微著)你可以再說一遍!

治療師：好吧，如果她作為一名小學老師，她過去用來照顧你們孩子的時間將會投入到更有建設性的用途方面。如果她只是圍著“鍋臺”枯，你的身邊將是一個厲害的、抱怨的和受挫的女人。她在那么多的空閑時間里除了做一個痛苦的花瓶以外，還能做什么呢?那樣有什么意義呢?

露絲：我想我明白你說的意思。

治療師：此外讓我們來正視它。即使你掙了很多錢，可供4個孩子讀完大學，手頭還有一些富裕的現(xiàn)金也沒有壞處。(對露絲講)我希望你不要過于介意我和約翰一直在談論你，好像你不在這個房間。我并沒有不尊重你的意思，只是.我確實想要同他好好談談心里話。

露絲：我不會介意的，我理解。我可以問些問題嗎?治療師：(似非而是地)只有你屈膝下跪才行。

露絲：(微笑著)我又提到了6歲時的創(chuàng)傷。(轉向約翰)親愛的，我曾忽略過你或孩子嗎?

約翰：我說過，你一直是個賢妻良母。

治療師：現(xiàn)在，問題是是否你能繼續(xù)做一個賢妻良母，同時也成為一個好教師。

在聯(lián)合療程之后，我又同露絲進行了一場后續(xù)療程。對話如此開始。

治療師：我很想知道我們3人聚會是否有積極的療效。你認為我們取得了什么效果?露絲：很難說。我的意思是約翰走時說你做得有意義，我想這是一個好兆頭。他跟你在一起時似乎很輕松。

治療師：好的。我期望我所做的“意義"能促使他認識到，由于孩子們都已長大成人。如果你不工作而只是做一名全天候的家庭主婦，這將會傷害到每個人。我想讓你經常強調這點。我們需要約翰充分認識到，如果你參加工作，他將會得到積極的回報和切實的好處，并且你工作戾不意味著他沒有能力掙錢，是丟臉的事。正如我對他講的，這額外的錢并非必不可少，將是有用的。你能溫和而又堅定地反復向他說明這些觀點嗎?露絲：我認為要使約翰贊同此事，確實需要說明這些觀點。

治療師：那么你呢?你贊成嗎?你對這個問題曾表達了很多矛盾的想法。

露絲：我仍對很多事情擔心，而且我還不十分自信我能成功。

治療師：好吧，那么現(xiàn)在我們該詳細探討此事了吧?

露絲：蘇珊一一她是我17歲的孩子一一在一次偶發(fā)事故中使我有點心神不定。我們可以先討論這件事嗎?治療師：可以。

總結評論

治療的最初目標是為了得到“大男人約翰"的許可，讓露絲去追求自己的事業(yè)。如果約翰有目的地加人夫妻治療，以便于改善他們的婚姻狀況一.一真正地開始相互了解和欣賞提高他們日常的及性的溝通水平一一一這將對大家都有好處。如果他也出于某種不安全感選擇個人冶療，我對此不會感到驚訝。作為一位多模式治療者，在對露絲進行個別治療、對露絲和約翰作為夫妻以及約翰作為個人加以治療的過程中，我期望不要遇到麻煩。

多模式治療方法假定，持續(xù)的治療結果要求一個人能夠綜合各種技術、策略和模式。

一個多模式治療師在治療中根據需要與個人、夫妻和家里人進行工作。這種方法注爾實效并以經驗為根據。它提供了一個在每一種人格維度中對問題進行診斷的一致框架。全部治療的重點在于通過調整各種因素，例如，來訪者的期望、對變化的心理準備程度和動機等，使治療適合來訪者的具體情況。治療師的風格(例如，指導和支持的程度)根據來訪者和情境的需要而變換?？傊貏e強調靈活性和完善性。我非常相信“文獻療法"，我將鼓勵露絲讀我的很容易讀的自我?guī)椭臅睹腚[身：在瘋狂的世界里保持清醒的101種辦法》。我還可能給她我的一本書作為禮物：《覓訪婚姻神話：審視關于婚姻的24個錯誤信念》。

大多數治療師也許會發(fā)現(xiàn)，露絲是能夠加以幫助的，且相對來說容易治療。不像一些有嚴鬣人格礙的來訪者，她并沒有顯示過分的敵意、強烈的自毀傾向和不適當的“阻抗”現(xiàn)象，她的人際態(tài)度似乎是合作的，曲不是好戰(zhàn)的或好爭論的。然而，如果一個治療者僅采用兩種或三種模式(這是大多數非多模式治療者所主張的)，一些重要的問題和缺陷也許會被掩蓋或忽略，由此，使她留下了本應得到解決但仍未治療的抱怨，以及復發(fā)的性格傾向(例如，恢復了她的膽怯、矛盾、焦慮、抑郁和未完成的臨時辦法)。

在當今時代，當簡易治療法蔚然成風時，多模式治療者寧愿從B ℃ I.D.的每一個維度來解決一個主要問題，而不是集中或詳細研究一個或兩個所謂的關鍵性的問題(這是許多受到時間限制的治療者企圖做的)。因此，在露絲的個案中，如果我們僅有6、10個療程，那么，就可以選擇下面的問題：行為面：指出她的回避反應情緒面：提供焦慮處理技術感覺面：教她自我鎮(zhèn)靜放松法

心象面：運用積極的自我視覺化方法

認知面：努力消除絕對信念(“應該” “應當”和“必須”)人際關系：實施果斷訓練

藥物和生理因素，建議一項合理的營養(yǎng)和鍛煉計劃

多模式的格言是廣度經常比深度更重要。深究一兩個問題的治療者很可能忽略了許多其他問題。比較明智的方法是在時間許可的情況下，處理盡可能廣泛的一系列問題。通過“波動效應"，一個模式中的變化往往會擴大到其他模式，但是可以得到解決的分散問題的數量越大，最終結果就越富有深遠意義。

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