環(huán)球網(wǎng)校2021年安全評價師考試每日一練及答案：起重機倒塌事故

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【案情】

2001 年 7 月 17 日上午 8 時許，在滬東××造船 (集團)有限公司船塢工地，由上海電力××工程公司等單位承擔安裝的600t×170m 龍門起重機在吊裝主梁過程中發(fā)生重大傷亡事故，造成36 人死亡， 3 人受傷，直接經(jīng)濟損失8000 多萬元。

(一)600t×170m 龍門起重機建設項目基本情況

(1)龍門起重機主要參數(shù)及主梁提升方法600t×170m 龍門起重機結構主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機構等組成。該機的主要尺寸為軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為 10.5m 。主梁總長度 186m，含上、下小車后重約3050t。

正在建造的 600t×170m 龍門起重機結構主梁分別利用由龍門起重機自身行走機構、剛性腿、主梁17#分段的總成(高87m，重 900 多t，迎風面積1300m2 ，由 4 根纜風繩固定。以下簡稱剛性腿)與自制塔架作為2 個液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟大學的計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術進行整體提升安裝。

(2)施工合同單位有關情況

2000 年 9 月，滬東××造船廠 (甲方)有限公司，隸屬于中國船舶工業(yè)集團公司，以下簡稱滬東廠 )與作為承接方的上海××建筑工程公司(乙方)，以下簡稱電建公司、上海建設×××工程技術研究中心(丙方)，以下簡稱建設工程技術研究中心、上海××科技發(fā)展有限公司(丁方)簽訂600t×170m 龍門起重機結構吊裝合同書。合同中規(guī)定，甲方負責提供設計圖紙及參數(shù)、現(xiàn)場地形資料、當?shù)貧庀筚Y料。乙方負責吊裝、安全、技術、質量等工作;配備和安裝起重吊裝所需的設備、工具(液壓提升設備除外);指揮、操作、實施起重機吊裝全過程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負責液壓提升設備的配備、布置;操作、實施液壓提升工作(注：液壓同步提升技術是丙方的專利)。丁方負責與甲方協(xié)調，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。

2001 年 4 月，負責吊裝的電建公司通過一個叫陳××的包工頭與上海大力神××工程有限公司(以下簡稱大力神公司)以包清工的承包方式簽訂勞務合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實際上此項業(yè)務由陳××(非該公司雇員，也不具有法人資格)承包，陳招用了25 名現(xiàn)場操作工人參加吊裝工程。

(二)起重機吊裝過程及事故發(fā)生經(jīng)過

(1)起重機吊裝過程

2001 年 4 月 19 日，電建公司及大力神公司施工人員進入滬東廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，至 6 月 16 日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。2001 年 7 月 12 日，建設工程技術研究中心進行主梁預提升，通過60%～100% 負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。

2001 年 7 月 13 日，建設工程技術研究中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至 7 月 16 日 19 時，主梁被提升至 47.6m 高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場指揮張××考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長陳××留下書面工作安排，明確 17日早上放松剛性腿內側纜風繩，為建設工程技術 8 點正式提升主梁做好準備。

(2)事故發(fā)生經(jīng)過

2001 年 7 月 17 日早 7 時，施工人員按張××的布置，通過陸側(遠離黃浦江一側)和江側(靠近黃浦江一側)卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志，并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業(yè)(據(jù)陳述，調整時，控制靶位標志內外允許擺動 20mm )。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過 10 余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態(tài)，約 7 時 55 分，當?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

(3)人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

事故造成 36 人死亡， 2 人重傷， 1 人輕傷。死亡人員中，電建公司 4 人，建設工程技術研究中心 9 人(其中有副教授1 人，博士后 2 人，在職博士 1人)，滬東廠 23 人。

事故造成經(jīng)濟損失約 1 億元，其中直接經(jīng)濟損失 8000 多萬元。

【問題】

分析上述案例，回答以下問題：

1)該事故調查組成員包括哪些部門?

2)按傷害程度分這起事故屬何種事故類型?

3)按傷亡事故的性質分類這起事故屬何種事故類型?

4)導致這起事故的直接原因?

5)導致這起事故的主要原因有哪些?

6)導致這起事故的重要原因有哪些?

7)導致這起傷亡事故損失擴大的原因有哪些?

8)違反的有關法律條文?

9)根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議;

10)經(jīng)濟損失程度級別屬于哪級?

11)應采取哪些措施預防同類事故的發(fā)生?

【參考答案】

1) 按照《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》這起重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調查組，進行調查。

2) 重大死亡事故

3) 坍塌事故

4) 導致這起事故的直接原因：

①剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因

②在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

5) 導致這起事故的主要原因：

施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。

電建公司第三分公司施工現(xiàn)場指揮張××在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩，導致事故發(fā)生。

6) 導致這起事故的重要原因：

吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全;對滬東廠600t 龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710mm 后的結構穩(wěn)定性沒有予以充分的重視;對主梁提升到 47.6m 時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。

吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用。

7) 導致這起傷亡事故擴大的原因：

施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因。

①施工現(xiàn)場組織協(xié)調不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調機構對現(xiàn)場進行嚴格管理。由于機構職責不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調度及協(xié)調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應的安全措施;甲方也未明確將 7 月 17 日的作業(yè)具體情況告知乙方。導致滬東廠 23 名在剛性腿內作業(yè)的職工死亡。

②安全措施不具體、不落實。 6 月 28 日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關安全要求中既沒有對各單位在現(xiàn)場必要人員做出明確規(guī)定，也沒有關于現(xiàn)場人員如何進行統(tǒng)一協(xié)調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規(guī)定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。

8) 違反的有關法律條文規(guī)定《安全生產(chǎn)法》第二十條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

《安全生產(chǎn)法》第二十二條生產(chǎn)經(jīng)營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓。

《安全生產(chǎn)法》第三十五條生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝等危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

《安全生產(chǎn)法》第三十六條生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

《安全生產(chǎn)法》第四十條兩個以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應當簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調。

《安全生產(chǎn)法》第四十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質的單位或者個人。生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所有多個承包單位、承租單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責;生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理。

9) 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第 77 條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門的有關工作人員的行政責任或刑事責任;根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第 81條、82 條及 83 條、，依據(jù)事實、情節(jié)，追究四方主要負責人的法律責任;根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第 86條及 87 條，依據(jù)事實、情節(jié)，責令該工程限期改正;逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第 89 條，對合資單位進行經(jīng)濟處罰。

10) 屬特大損失事故

11) 防范措施

①工程施工必須堅持科學的態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對滬東廠600t 龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的“經(jīng)驗”處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內側纜風繩的做法，現(xiàn)場有關人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規(guī)章制度是長期實踐經(jīng)驗的總結，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經(jīng)驗、靠僥幸是安全生產(chǎn)的大敵。

今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明確禁止其它與吊裝工程無關的交叉作業(yè)，無關人員不得進入現(xiàn)場，以確保施工安全。

②必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理在工程合同的有關內容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責任做出明確的規(guī)定，并建立相應的管理和制約機制，以保證其在實際中得到落實。同時，在社會主義市場經(jīng)濟條件下，由于多種經(jīng)濟成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中目前大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序;必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴格培訓考核、發(fā)證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業(yè)在進行重大施工之前，應主動向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構備案，各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構應當加強監(jiān)督檢查。

③有關部門應加強對高等院校所屬單位承接工程的資質審核，在安全管理方面加強培訓;高等院校要對參加工程的單位加強領導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實行嚴格管理，以確保施工安全。

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