2021年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試高頻考點：子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥·知識點分析

繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內膜異位癥的典型癥狀。一般見到育齡期婦女，繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重，基本可以直接診斷。另外，首選的檢查、治療方式及內膜移位好發(fā)部位都是需要重點掌握的。A型題多見，B型題較少考核。

子宮內膜異位癥·知識點詳解

1.病理

主要病理變化為異位子宮內膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實質性結節(jié)或包塊。

2.卵巢子宮內膜異位癥最多見。其次宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段為內膜異位癥的好發(fā)部位。

3.癥狀

(1)痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內膜異位癥的典型癥狀。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比;

(2)月經(jīng)失調：主要為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血;

(3)不孕;

(4)性交痛。

4.體征

典型的盆腔子宮內膜異位癥在盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結節(jié)，在子宮的一側或雙側附件處捫到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍色斑點、小結節(jié)或包塊。

5.腹腔鏡檢查——目前診斷子宮內膜異位癥的最佳方法。是確診盆腔內異癥的標準方法。

6.鑒別診斷

①卵巢惡性腫瘤

早期無癥狀，有癥狀時多有持續(xù)性腹痛、腹脹，病情發(fā)展快，一般情況差。婦科檢查除觸及腫塊，子宮直腸窩觸及質硬、無觸痛結節(jié)外，多伴有腹水，CA125和HE4值多顯著升高，必要時抽取腹水行細胞學檢查。腹腔鏡檢查或剖腹探查可鑒別。

②盆腔炎性腫塊

多有急性或反復發(fā)作的盆腔感染史，疼痛無周期性，平時亦有下腹部隱痛，患者常感腰骶部脹痛或痛經(jīng)及不孕，但其痛經(jīng)程度較輕，也不呈進行性加劇，可伴發(fā)熱和白細胞增高等，抗生素治療有效。

③子宮腺肌病

痛經(jīng)癥狀與內異癥相似，但通常更劇烈，疼痛多位于下腹正中。婦科檢查子宮多均勻性增大，呈球型，質硬，經(jīng)期檢查子宮觸痛明顯。本病常與內異癥合并存在。

7.治療原則

(1)藥物治療

適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。

非甾體類抗炎藥(NSAID) 主要作用機制是通過抑制前列腺素的合成，減輕疼痛?？诜茉兴帲浩淠康氖墙档痛贵w促性腺激素水平，并直接作用于子宮內膜和異位內膜，導致內膜萎縮和經(jīng)量減少。適用于輕度內異癥患者。

孕激素：單用人工合成高效孕激素，通過抑制垂體促性腺激素分泌，造成無周期性的低雌激素狀態(tài)，并與內源性雌激素共同作用，造成高孕激素性閉經(jīng)和內膜蛻膜化形成假孕。所用劑量為避孕劑量3～4倍，連續(xù)應用6個月。副作用有惡心、輕度抑郁、水鈉潴留、體重增加及陰道不規(guī)則點滴出血等。

其他藥物還有：孕激素受體拮抗劑(米非司酮)、孕三烯酮、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)。

(2)手術治療

適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者、較大的卵巢內膜異位囊腫者。腹腔鏡手術是首選的手術方法，目前認為腹腔鏡確診、手術+藥物為內異癥的“金標準”治療。

1)保留生育功能手術：切凈或破壞所有可見的異位內膜病灶、分離粘連、恢復正常的解剖結構，但保留子宮、一側或雙側卵巢，至少保留部分卵巢組織。適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。

2)保留卵巢功能手術：切除盆腔內病灶及子宮，保留至少一側或部分卵巢。適用于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。

3)根治性手術：將子宮、雙附件及盆腔內所有異位內膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者。

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